Besparingsformulier IJsselstein MENUKAART te verstrekken besparingsmaterialen IJsselstein Stap 1 van 4 25% Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierLET OP:als je producten toevoegt aan dit formulier vergeet niet via geavanceerd “Econobis Woondossier Maatregelen ID” het ID aan te passen. dit moet uniek zijn per artikel – > ID’s vind je op https://test.econobis.nl/#/maatregelenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierkansactiecheckIntakecheck In het bovenstaande veld moet een unieke code zichtbaar zijn. Is het veld leeg? Dan heb je deze pagina waarschijnlijk niet via de link in jouw e-mail geopend. Sluit dit veld en open het besparingsformulier opnieuw via de link in jouw e-mail.Opname gedaan door:(Vereist)André van VlaanderenAndré van VogelpoelChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlIdelette ArendsenJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseJuanita Robles de MedinaMarijke van der HeijdenMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsRachid BouhdaidTheo SchrasWim van GurpTweede energiecoachAndré van VlaanderenAndré van VogelpoelChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlIdelette ArendsenJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseJuanita Robles de MedinaMarijke van der HeijdenMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsRachid BouhdaidTheo SchrasWim van GurpGegevens uit aanmeldformulierOp basis van postcode + beveiligingscode zullen deze gegevens opgehaald wordenBeveiligingscode(Vereist)Postcode(Vereist)Huur- of Koopwoning?maak een keuzeHuurwoningKoopwoningDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWitgoed regeling?dit veld blijft leeg als formulier is ingevuld voordat witgoed regeling mogelijk wasNeeJaDit betreft een witgoedregeling aanvraagDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHuisnummer eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierToevoeging huisnummer ecoHuisnummer(Vereist)Toevoeging huisnummerDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierStraatnaam eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWoonplaats eco(Vereist)Straatnaam(Vereist)Woonplaats(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierVoornaam eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTussenvoegsel ecoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAchternaam eco(Vereist)Voornaam(Vereist)TussenvoegselAchternaam(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTelefoonnummer ecoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierE-mailadres eco(Vereist)TelefoonnummerE-mailadres(Vereist)EnergielabelDit veld blijft leeg als er geen energielabel bekend isA+++ (of hoger)A++A+ABCDEFGHeeft u nog eventuele vragen of opmerkingen? (niet verplicht) Aan te vullen gegevens (in te vullen door de energiecoach):Energieverbruik vergelijken met vergelijkbare huishoudens Met de Energievergelijkingstool van Milieu Centraal kun je het energieverbruik van deze woning vergelijken met dat van soortgelijke huishoudens. Wil je het overzicht na afloop mailen naar de bewoner? Klik dan op ‘Advies bewaren of delen’ en vul het e-mailadres van de bewoner in om de resultaten te versturen. Het bouwjaar en de totale woonoppervlakte kun je hieronder vinden.BouwjaarTotale woonoppervlakteIs Cazas de verhuurder van deze woning?(Vereist)Maak een keuzeJaNeeHeeft de bewoner een U-pas of recht daarop vanwege de inkomensgrens?(Vereist)maak een keuzeJaNee(Zie de inkomenstabel op www.u-pas.nl/aanvragen-of-verlengen) Bij Ja kan het huishouden tot €250 aan producten en materialen ontvangen. Bij Nee tot €50.Heeft de bewoner zijn U-pas getoond?(Vereist)maak een keuzeJaNeeDe bewoner komt alleen in aanmerking als een geldige U-pas kan worden getoond.Gespreksverslag en afsprakenMoeten er maatregelen toegepast worden door onze energieklusser?(Vereist) Ja Nee – Deze zijn al tijdens dit huisbezoek toegepast Nee – Er zijn geen maatregelen toegepast en ook niet nodig Moet er een bestelling bij GAMMA worden gedaan?(Vereist) Ja Nee Overige producten elders:Je bent klaar, de rest van het formulier hoeft niet ingevuld te worden, wel nog even naar de volgende pagina om op verzenden te klikken.Instructies voor de energieklusserSituatie foto1Situatie foto2Situatie foto3Situatie foto4Situatie foto5Situatie foto6 Gewenste producten of materialen Tonzon radiatorfolie inclusief tape 7.5 x 0.5 meter (3.75 m2) Aantal Prijs: 18,49 € Aantal 133009 Tesa Thermo Cover 4 x 1.5 meter 6 m2 Aantal Prijs: 15,49 € Aantal 347434 Tesa Thermo Cover 1.7×1.5 meter 2.55 m2 Aantal Prijs: 8,99 € Aantal 347433 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenHandson tochtband V-profiel EPDM rubber wit 3 meter 2 stuks Aantal Prijs: 8,19 € Aantal 545575 Handson tochtband V-profiel schuifdeuren 10 m Aantal Prijs: 8,99 € Aantal 545577 Handson tochtband P-profiel EPDM rubber wit 3 meter 2 stuks Aantal Prijs: 5,79 € Aantal 545578 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenHandson tochtstrip flexibel met borstel aluminium wit 93 cm Aantal Prijs: 9,99 € Aantal 557767 Handson tochtstrip met borstel PVC transparant 93 cm Aantal Prijs: 6,39 € Aantal 557768 Handson tochtstrip aluminium 93 cm met borstel bruin Aantal Prijs: 7,49 € Aantal 557762 Buisisolatie voor 15 mm buis grijs 2 meter Aantal Prijs: 1,49 € Aantal 586949 Buisisolatie voor 22 mm buis grijs 2 meter Aantal Prijs: 1,79 € Aantal 586950 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenHandson brievenbusborstel wit Aantal Prijs: 3,99 € Aantal 545568 Handson brievenbusborstel bruin Aantal Prijs: 3,99 € Aantal 545569 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDeurveer recht model 30 mm Aantal Prijs: 5,00 € Aantal 106911 Qnect Slimme stekker Wifi met Energiemeter Aantal Prijs: 17,99 € Aantal 262686 SpeedComfort radiator ventilator mono Aantal Prijs: 59,95 € Aantal 173631 SpeedComfort radiator ventilator duo Aantal Prijs: 105,00 € Aantal 173632 SpeedComfort radiator ventilator trio Aantal Prijs: 149,95 € Aantal 173633 Koppelkabel 1.2M voor Speedcomfort radiator ventilator Aantal Prijs: 3,25 € Aantal 132673 Radiatorborstel Aantal Prijs: 6,00 € Aantal 128015 Tafelventilator 30 cm Aantal Prijs: 28,99 € Aantal 604732 Livn infraroodpaneel Plus 300 60x60cm wit Aantal Prijs: 179,00 € Aantal 225674 Atlantic douchekop Mason handdouche waterbesparend 3 standen 15 cm chroom Aantal Prijs: 32,99 € Aantal 102605 Handson LED spot GU10 3W=35W 250lm warm wit Aantal Prijs: 5,79 € Aantal 167620 Handson LED kogel E14 4.5W =40W 470LM Aantal Prijs: 6,79 € Aantal 167644 Handson LED-lamp E27 7W =60W 806LM Aantal Prijs: 7,79 € Aantal 167649 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAangepast veld berichtDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAangepast veld berichtTotaal Maximum bedrag € 250.–Overige producten verkrijgbaar bij GAMMA en/of opmerkingen voor GAMMA Hoe heeft de bewoner van ons aanbod voor gratis energiecoaching gehoord?Witgoed regeling(Vereist) De bewoner heeft het aanvraagformulier voor nieuw witgoed ontvangen en ondertekend, inclusief het advies voor de keuze van het apparaat. De bewoner ziet af van de witgoed regeling Opmerkingen voor EP: IJsselsteinDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierformulier ingevuld doorPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.