Besparingsformulier IJsselstein MENUKAART te verstrekken besparingsmaterialen IJsselstein Stap 1 van 4 25% URLDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierLET OP:als je producten toevoegt aan dit formulier vergeet niet via geavanceerd “Econobis Woondossier Maatregelen ID” het ID aan te passen. dit moet uniek zijn per artikel – > ID’s vind je op https://test.econobis.nl/#/maatregelenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierkansactiecheckIntakecheck In het bovenstaande veld moet een unieke code zichtbaar zijn. Is het veld leeg? Dan heb je deze pagina waarschijnlijk niet via de link in jouw e-mail geopend. Sluit dit veld en open het besparingsformulier opnieuw via de link in jouw e-mail.Opname gedaan door:(Vereist)André van VlaanderenAndré van VogelpoelChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsRachid BouhdaidRedouan OualiTheo SchrasWim van GurpTweede energiecoachAndré van VlaanderenAndré van VogelpoelChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsRachid BouhdaidRedouan OualiTheo SchrasWim van GurpGegevens uit aanmeldformulierOp basis van postcode + beveiligingscode zullen deze gegevens opgehaald wordenBeveiligingscode(Vereist)Postcode(Vereist)Huur- of Koopwoning?maak een keuzeHuurwoningKoopwoningDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWitgoed regeling?dit veld blijft leeg als formulier is ingevuld voordat witgoed regeling mogelijk wasNeeJaDit betreft een witgoedregeling aanvraagDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHuisnummer eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierToevoeging huisnummer ecoHuisnummer(Vereist)Toevoeging huisnummerDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierStraatnaam eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWoonplaats eco(Vereist)Straatnaam(Vereist)Woonplaats(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierVoornaam eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTussenvoegsel ecoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAchternaam eco(Vereist)Voornaam(Vereist)TussenvoegselAchternaam(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTelefoonnummer ecoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierE-mailadres eco(Vereist)TelefoonnummerE-mailadres(Vereist)EnergielabelDit veld blijft leeg als er geen energielabel bekend isA+++ (of hoger)A++A+ABCDEFGHeeft u nog eventuele vragen of opmerkingen? (niet verplicht) Aan te vullen gegevens (in te vullen door de energiecoach):Energieverbruik vergelijken met vergelijkbare huishoudens Met de Energievergelijkingstool van Milieu Centraal kun je het energieverbruik van deze woning vergelijken met dat van soortgelijke huishoudens. Wil je het overzicht na afloop mailen naar de bewoner? Klik dan op ‘Advies bewaren of delen’ en vul het e-mailadres van de bewoner in om de resultaten te versturen. Het bouwjaar en de totale woonoppervlakte kun je hieronder vinden.BouwjaarTotale woonoppervlakteIs Cazas de verhuurder van deze woning?(Vereist)Maak een keuzeJaNeeHeeft de bewoner een U-pas of recht daarop vanwege de inkomensgrens?(Vereist)maak een keuzeJaNee(Zie de inkomenstabel op www.u-pas.nl/aanvragen-of-verlengen) Bij Ja kan het huishouden tot €250 aan producten en materialen ontvangen. Bij Nee tot €50.Heeft de bewoner zijn U-pas getoond?(Vereist)maak een keuzeJaNeeDe bewoner komt alleen in aanmerking als een geldige U-pas kan worden getoond.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierU-pas NummerGespreksverslag en afsprakenGespreksverslag en afspraken WitgoedIs een vervolg huisbezoek nodig?(Vereist) Ja Nee Wie gaat het vervolg huisbezoek doen?(Vereist)Maak een keuzeNog niet bekendAndré van VlaanderenAndré van VogelpoelChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsRachid BouhdaidRedouan OualiTheo SchrasWim van GurpIs bekend wie mee gaat met het vervolgbezoek?Maak een keuzeNog niet bekendAndré van VlaanderenAndré van VogelpoelChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlIdelette ArendsenJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseJuanita Robles de MedinaMarijke van der HeijdenMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsRachid BouhdaidTheo SchrasWim van GurpZijn er tijdens het huisbezoek producten of materialen verstrekt?(Vereist) Ja Nee Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierOverige producten (oud niet meer in gebruik):Instructies voor vervolg huisbezoekFoto's Ik wil foto’s uploaden Situatie foto1Situatie foto2Situatie foto3Situatie foto4Situatie foto5Situatie foto6 Aanvullijst voorraadkast Geef hieronder aan welke producten of materialen zijn verstrekt of nodig zijn voor het vervolg huisbezoek. Deze producten of materialen kunnen worden opgehaald uit de voorraadkast op het stadhuis na bericht van Miguel.Energiebespaarkalender Aantal Prijs: 0,00 € Aantal Gratis Tonzon radiatorfolie inclusief tape 7.5 x 0.5 meter (3.75 m2) Aantal Prijs: 18,49 € Aantal 133009 Radiatorfolie (dik) met schuim per rol 50X600Cm Aantal Prijs: 15,00 € Aantal HR-Radiatorfolie (dun) op rol per meter (50 cm x 100 cm) Aantal Prijs: 1,00 € Aantal Magneetjes radiatorfolie 20 stuks. Aantal Prijs: 2,50 € Aantal Tesa Thermo Cover 4 x 1.5 meter 6 m2 Aantal Prijs: 15,49 € Aantal 347434 Tesa Thermo Cover 1.7×1.5 meter 2.55 m2 Aantal Prijs: 8,99 € Aantal 347433 Handson tochtband V-profiel EPDM rubber wit 3 meter 2 stuks Aantal Prijs: 8,19 € Aantal 545575 Handson tochtband V-profiel schuifdeuren 10 m Aantal Prijs: 8,99 € Aantal 545577 Handson tochtband P-profiel EPDM rubber wit 3 meter 2 stuks Aantal Prijs: 5,79 € Aantal 545578 Handson tochtstrip met borstel PVC bruin 93 cm Aantal Prijs: 7,19 € Aantal 557760 Handson tochtstrip met borstel PVC transparant 93 cm Aantal Prijs: 6,39 € Aantal 557768 Buisisolatie voor 15 mm buis plakstrip grijs 1 meter Aantal Prijs: 2,09 € Aantal 356646 Buisisolatie voor 22 mm buis plakstrip grijs 1 meter Aantal Prijs: 2,19 € Aantal 350372 Handson brievenbusborstel wit Aantal Prijs: 3,99 € Aantal 545568 Handson brievenbusborstel bruin Aantal Prijs: 3,99 € Aantal 545569 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDeurveer recht model 30 mm Aantal Prijs: 5,00 € Aantal 106911 Gamma Deurveer hoek model Aantal Prijs: 5,00 € Aantal 239746 GAMMA deurveer voor scharnierpen Aantal Prijs: 9,00 € Aantal 106917 Doorvoerstekker met schakelaar Wit Aantal Prijs: 6,00 € Aantal 275963 Brennenstuhl stekkerdoos 4-voudig met schakelaar 4V zwart 1.8 Meter Aantal Prijs: 11,00 € Aantal 515547 Qnect Slimme stekker Wifi met Energiemeter Aantal Prijs: 17,99 € Aantal 262686 P1 Meter homewizard Aantal Prijs: 25,00 € Aantal Energy Socket homewizard Aantal Prijs: 27,95 € Aantal alleen verstrekken in combinatie met P1 meter SpeedComfort radiator ventilator mono Aantal Prijs: 59,95 € Aantal 173631 SpeedComfort radiator ventilator duo Aantal Prijs: 105,00 € Aantal 173632 SpeedComfort radiator ventilator trio Aantal Prijs: 149,95 € Aantal 173633 Koppelkabel 1.2M voor Speedcomfort radiator ventilator Aantal Prijs: 3,25 € Aantal 132673 Set ophanghaakjes lamellenradiator voor radiator ventilator Aantal Prijs: 3,50 € Aantal 1 set per ventilator 132673 Radiatorborstel Aantal Prijs: 6,00 € Aantal 128015 Tafelventilator 30 cm Aantal Prijs: 28,99 € Aantal 604732 Livn infraroodpaneel Plus 300 60x60cm wit Aantal Prijs: 179,00 € Aantal 225674 Atlantic douchekop Mason handdouche waterbesparend 3 standen 15 cm chroom Aantal Prijs: 32,99 € Aantal 7 liter per minuut 102605 GROHE HANDDOUCHE waterbesparend 2 standen Aantal Prijs: 32,99 € Aantal 6 liter per minuut 268658 Douchetimer 4 min Aantal Prijs: 1,00 € Aantal Thermo-hygrometer Aantal Prijs: 10,00 € Aantal Ledlamp E27 4.9W 4000K Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Noxion Bulb, koelwit, 40W vervanger 167620 Ledlamp E27 4.9W 3000K Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Noxion Bulb, warmwit, 40W vervanger 167644 Ledlamp E14 2.5W 2700K Aantal Prijs: 1,05 € Aantal Noxion Lustre, warmwit, 25W vervanger 167649 Ledlamp GU10 3.6W 830 Aantal Prijs: 1,05 € Aantal Noxion Spot, warmwit, 50W vervanger 167649 Totaal Maximum bedrag € 250.–Overige producten: Hoe heeft de bewoner van ons aanbod voor gratis energiecoaching gehoord?Witgoed regeling(Vereist) De bewoner heeft het opnameformulier voor nieuw witgoed ontvangen en ondertekend, inclusief het advies voor de keuze van het apparaat. De bewoner ziet af van de witgoed regeling Opmerkingen voor EP: IJsselsteinDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierformulier ingevuld door
