Testpagina voor testformulier voor Susannah Duurzaam den Haag HEBA opnameform Stap 1 van 3 33% intake idkans idkansactie idcontactnr enccontactnummerNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam E-mailadres TelefoonStraathuisnrtoevoegingpostcodeplaatswoningtype(Vereist)Maak een keuzeHuurKoopNaam EnergiecoachMaak een keuzeCoach ACoach BE-mailadres coach Telefoon coachDatum gesprek(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Doorverwijzen huurder Energiebegeleider huurder Klusteam voor kleine besparende maatregelen Geen doorverwijzing, wel afronding van het gesprek Doorverwijzen eigenaar Energiebegeleider eigenaar Klusteam voor kleine besparende maatregelen Geen doorverwijzing, wel afronding van het gesprek LET OP: Je mag niet kiezen voor optie “geen doorverwijzing als je hebt gekozen voor Energiebegeleider of Klusteam doorverwijzigingen. Zet optie “geen doorverwijzing” uit als je gaat doorverwijzen. Je kan dit formulier niet verzenden als je de opties laat staan.Toelichting geen doorverwijzing(Vereist)Motivatie en vervolgstap koophuis(Vereist) Bewoner wil stappen zetten en is bereid zelf bij te dragen Bewoner twijfelt nog, extra gesprek kan helpen Bewoner wil verduurzamen maar weet niet waar te beginnen Maatregelen koophuis(Vereist) Energiescan en woonplan: verdiepende analyse van de woning en een plan voor verduurzaming (inclusief kosten en baten). Ondersteuning bij offertes: de bewoner weet al wat de volgende stap is, maar heeft hulp nodig bij het selecteren van uitvoerders, het opvragen, vergelijken en beoordelen van offertes. Ondersteuning bij subsidies: de bewoner heeft hulp nodig bij het aanvragen van subsidies en/of leningen. Ondersteuning bij technische vragen: de bewoner heeft hulp nodig bij gerichte en complexe technische vragen. Toelichting maatregelen koophuis(Vereist)Wat speelt er bij deze bewoner?(Vereist) Enkel glas of verouderd dubbelglas aanwezig Tocht bij ramen, deuren of brievenbus Vocht- of schimmelproblemen Woning voelt koud aan ondanks verwarming Achterstallig onderhoud, bijvoorbeeld gebrekkige isolatie Financieel en sociaal(Vereist) Bewoner heeft moeite met de energierekening Ooievaarspas of beperkt budget Problemen met de verhuurder rond onderhoud of isolatie Bewoner heeft hulp nodig bij regelingen (bijzondere bijstand, Sociale Fondsen Den Haag en dergelijke) Maatregelen huurhuis(Vereist) Energiescan en woonplan: verdiepende analyse van de woning en een plan voor verduurzaming (inclusief kosten en baten). Ondersteuning bij offertes: de bewoner weet al wat de volgende stap is, maar heeft hulp nodig bij het selecteren van uitvoerders, het opvragen, vergelijken en beoordelen van offertes. Ondersteuning bij subsidies: de bewoner heeft hulp nodig bij het aanvragen van subsidies en/of leningen. Ondersteuning bij technische vragen: de bewoner heeft hulp nodig bij gerichte en complexe technische vragen. Toelichting maatregelen huurhuis RadiatorRadiatorfolie Aluminium 4m x 45cm x 2mm Aantal Prijs: 11,00 € Aantal Blokmagneten Vernikkeld 12st. Aantal Prijs: 6,25 € Aantal Radiatorsleutel Radiatorontluchter Metaal Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Radiatorventilator Mono set Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Radiatorventilator Duo set Aantal Prijs: 120,75 € Aantal GlasVenster isolatiefolie Thermo Cover 1,7m x 1,5m Aantal Prijs: 11,75 € Aantal Venster isolatiefolie Thermo Cover 4,0m x 1,5m Aantal Prijs: 23,25 € Aantal DoucheHanddouche Croma Select S 1jet EcoSmart 7L/min Aantal Prijs: 42,25 € Aantal Douchecoach Zandloper Klein 5min. Aantal Prijs: 2,50 € Aantal Digitale Hygrometer & Thermometer Zwart Aantal Prijs: 5,00 € Aantal TochtDorpelstrip deurborstel 1m transparant Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Brievenbusborstel Bruin Aantal Prijs: 5,25 € Aantal Brievenbusborstel met klep Bruin Aantal Prijs: 8,25 € Aantal Tochtband P-profiel 6m 2-5mm wit Aantal Prijs: 4,75 € Aantal Tochtband E-profiel 6m 1-3mm wit Aantal Prijs: 4,25 € Aantal BuisisolatieBuisisolatie 18mm x 1m Aantal Prijs: 3,00 € Aantal Buisisolatie 22mm x 1m Aantal Prijs: 4,25 € Aantal EnergieStekkerdoos met schakelaar 4 Poorten Aantal Prijs: 12,00 € Aantal Energiemeter Mini Aantal Prijs: 15,75 € Aantal Doorvoerstekker Enkel Aantal Prijs: 4,25 € Aantal LichtLedlamp E27 470lm bol mat Aantal Prijs: 3,50 € Aantal Ledlamp Kaars E14 470lm mat dimbaar Aantal Prijs: 2,75 € Aantal Totaal Verantwoording voor overschrijden max bedrag.(Vereist)nog bespreken, wanneer is limiet 120 euro wanneer is limiet 150 euro? (welke vragen in formulier hangt dit van af?) Voor nu staat verantwoording ingesteld op verplicht boven 150 euro. De aanvraag wordt gemarkeerd voor goedkeuring.totaalprijs verborgenHet is efficienter om materialen te bundelen tot minimaal 35 euro. Verzenden blijft mogelijk. LET OP: je kan niet op verzenden klikken omdat je op pagina 1 zowel “doorverwijzen” hebt gekozen als de optie “geen doorverwijzing” en de waarschuwing hebt genegeerd.Instemming(Vereist) Ik ga akkoord met het privacybeleid.Foto's Ik wil foto’s toevoegen Foto 1Foto 2Foto 3Gespreksverslag koopwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag in dit formulier uittypen Ik wil het gespreksverslag als PDF,PNG of JPG uploaden Ik wil het gespreksverslag later doorsturen Gespreksverslag huurwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag in dit formulier uittypen Ik wil het gespreksverslag als PDF,PNG of JPG uploaden Ik wil het gespreksverslag later doorsturen Ik wil geen gespreksverslag meesturen Gespreks verslag(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulieroverzicht contactmomentMaatregelen:
