Besparingsformulier IJsselstein MENUKAART te verstrekken besparingsmaterialen IJsselstein HiddenLET OP:als je producten toevoegt aan dit formulier vergeet niet via geavanceerd “Econobis Woondossier Maatregelen ID” het ID aan te passen. dit moet uniek zijn per artikel – > ID’s vind je op https://test.econobis.nl/#/maatregelenOpname gedaan door:Brugel, RichardClaessens, JohnDerks, JosGroot, Eeljo deHeijden, Marijke van derSchot, Jan van derSchras, TheoVlaanderen, André van derVogelpoel, André van derWillems, MariusZeeuw, Marie-José deZijl, Herbert van derGegevens uit aanmeldformulierOp basis van postcode + huisnummer zullen deze gegevens opgehaald wordenPostcode(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging huisnummer Straatnaam(Vereist) Woonplaats(Vereist) Voornaam(Vereist) Tussenvoegsel Achternaam(Vereist) Telefoonnummer E-mailadres Contactpersoon Contactpersoon Telefoonnummer Contactpersoon e-mailadres Huur- of Koopwoning?HuurwoningKoopwoningBewoner Sinds (Jaartal) Aantal Volwassenen Aantal kinderen 0 tot 6 jaar Aantal kinderen 7 tot 12 jaar Aantal kinderen 13 tot 18 jaar Wat zijn uw belangrijkste vragen? Waar hoopt u op? / OpmerkingenElektriciteit kWh Jaarverbruik volgens laatste jaarnota Gas m3 Jaarverbruik volgens laatste jaarnota Heeft u een slimme meter?JaNeeWeet ik nietGebruikt u een energiemanager?JaNeeWeet ik nietHeeft u zonnepanelen?JaNeeAantal panelen Totaal aantal Wattpiek indien bekendHoeveel kWh heeft u het afgelopen jaar opgewekt? Verbouwingen en/of uitbreidingen Dakkapel Serre Nieuwe ramen of deuren Anders, namelijk: vink aan wat van toepassing is op uw woningAndere verbouwingen/uitbreidingen Soort ventilatie Dakkapel Serre Nieuwe ramen of deuren Anders, namelijk: vink aan wat van toepassing is op uw woningAndere ventilatie Hoe verwarmt u de woning normaal gesproken? Cv-ketel (combiketel) op gas Gashaard Elektrische vloerverwarming (bijv in badkamer) Elektrisch kacheltje Infrarood panelen Anders, namelijk: vink aan wat van toepassing is op uw woningAndere verwarming Hoe krijgt u warm water? Cv-ketel Boiler Geiser Anders, namelijk: vink aan wat van toepassing is op uw woningAndere warm water opwek Hoe houdt u de woning koel? Airco (evt mobiel) Ventilator (evt aan plafond) Rolluiken Zonwering buiten Anders, namelijk: vink aan wat van toepassing is op uw woningAndere koeling Welke energiebesparende maatregelen heeft u al genomen? Airco (evt mobiel) Ventilator (evt aan plafond) Rolluiken Zonwering buiten Anders, namelijk: vink aan wat van toepassing is op uw woningAndere energiebesparende maatregelen Aan te vullen gegevens:woningtypevrijstaandhoekwoningtussenwoningappartementWoningcoöperatieCazasTweede keuzeDerde keuzeJaarrekening gasJaarrekening stroomVergelijkbaar gebruik gasVergelijkbaar gebruik stroomMaatregels gericht op minder gasverbruikEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeBeoogde besparingmaatregel1Eerste keuzeTweede keuzeDerde keuzebedrag1Maatregels gericht op minder stroomverbruikEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeBeoogde besparingmaatregel1Eerste keuzeTweede keuzeDerde keuzebedrag1Hiddenmaatregel1Eerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeTotaalOpmerking / toelichtingHeeft de bewoner behoefte aan een tweede huisbezoek? Ja Nee Wil de bewoner evt. meedoen aan een inkoopactie? Zonnepanelen Vloerisolatie HR ++ glas Spouwmuurisolatie Is bezoek energieklusser gewenst? Ja Nee Instructies voor de energieklusserSituatie foto1Situatie foto2Situatie foto3Situatie foto4Situatie foto5Situatie foto6Gewenste producten of materialen BestelnummerTonzon radiatorfolie + magneetjes – Aantal Prijs: 20,00 € Aantal 244685 Krimpfolie transparant rol 50 cm x 300 m Aantal Prijs: 17,00 € Aantal 155878 Handson tochtband V-profiel 2 stuks 3 m Aantal Prijs: 7,00 € Aantal 545575 Handson tochtband V-profiel schuifdeuren 10 m Aantal Prijs: 10,00 € Aantal 545577 Handson deur PVC tochtstrip met borstel 100 cm zelfklevend Aantal Prijs: 10,00 € Aantal 194189 Handson deur PVC tochtstrip met borstel 93 cm zelfklevend Aantal Prijs: 7,00 € Aantal 557761 Handson tochtstrip lip opbouw PVC 231,5 cm Aantal Prijs: 6,00 € Aantal 120968 Hiddenverborgen Hiddenverborgen Thermi CV-buis 15 mm 2 m Aantal Prijs: 7,00 € Aantal 106115 Thermi CV-buis 15 mm 3 m Aantal Prijs: 8,00 € Aantal 995551 Handson brievenbusborstel wit Aantal Prijs: 3,50 € Aantal 545569 Handson brievenbusborstel bruin Aantal Prijs: 3,50 € Aantal 545569 Deurveer recht model 30 mm Aantal Prijs: 5,00 € Aantal 106911 Deurveer voor scharnierpen Aantal Prijs: 9,00 € Aantal 106917 Deurtrekveer spiraal 12 mm Aantal Prijs: 11,00 € Aantal 107195 Hiddenverborgen Hiddenverborgen Radiatorborstel Aantal Prijs: 6,00 € Aantal 128015 Tafelventilator 30 cm Aantal Prijs: 32,00 € Aantal 604732 Slimme stekker Aantal Prijs: 16,00 € Aantal 160712 Radiatorventilator duo Aantal Prijs: 105,00 € Aantal 173632 Infraroodpaneel 300W 60×60 Aantal Prijs: 180,00 € Aantal 225674 Handdouche Silas waterbesparend Aantal Prijs: 32,00 € Aantal 102605 Handson LED spot GU10 3W=35W 250lm warm wit Aantal Prijs: 5,79 € Aantal 167620 3W=35W 250lm warm wit Handson LED kogel E14 Aantal Prijs: 6,50 € Aantal 167644 4.5W =40W 470LM Handson LED-lamp E27 Aantal Prijs: 7,79 € Aantal 167649 7W =60W 806LM Hiddenverborgen Hiddenverborgen Totaal Overige producten bij GammaOverige producten eldersAkkoord(Vereist) Ik stem in met het privacybeleidEventuele vraag of opmerkingAangepast veld bericht NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.