Opnameformulier Fixbrigade Energieklussers Herkingen Op formulier vertellen de fixers welke maatregelen zijn aangebracht. "*" geeft vereiste velden aan Formulier ingevuld door:*Kies een naamCoach 1Coach 2Coach 3EconobisKlussen voor vereniging: Titel*DhrMevrDe heer, MevrouwFamilieDe heer of mevrouwDe herenDe damesVoornaam* Tussenvoegsel Achternaam* Straatnaam* Huisnummer*Toevoeging Postcode* Plaats* TelefoonE-mailadres Bouwjaar woning Type woningKies woningtypeVrijstaandHoekwoningTussenwoningAppartementEnergielabelNiet bekendA+++A++A+ABCDEFBetreft het een Huur- of Koopwoning?* Huurwoning Koopwoning HiddenHoomdossier aanmaken? Ja Nee Vind je dat er gebreken zijn die Oost West Wonen zou moeten verhelpen? Ja Nee Vink aan welke gebreken van toepassing zijn Enkelglas Tochtstrips Grote gebreken Opmerkingen/Bijzonderheden bij gebreken huurwoningWil je meer energie besparen? Deltawind kan jou helpen bij het aanvragen van offertes. Meld je hier bij ons.* Ja, ik wil een oriënterend gesprek. Nee Witgoed CheckVink een apparaat aan als deze ouder is dan 15 jaar Koelkast Vriezer Wasmachine Droger Vaatwasser Eventuele toelichting witgoedAangebrachte maatregelen – aantallen of meters noterenRadiatorfolie Stekkerdoos Tochtstrip E profiel Tochtstrips D profiel Zelfklevende tochtstrip onder deur (knipbaar) Waterbesparend ventiel Deurdranger/veer Buisisolatie (22 mm) Vervangen van Gloei/spaarlampen: (Bij dimmers niet vervangen)Ledlamp E14 4W Ledlamp E27 4W Ledlamp E27 5W HiddenSectie-eindeOpmerkingen/BijzonderhedenToestemmingsverklaring* De bewoner gaat akkoord met verwerken gegevens door Coöperatie Deltawind PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.