Opmameformulier Demo Kansenkaart Dit formulier wordt ingevuld door een energiecoach, en geeft informatie voor de Klusbus en/of aannemer. "*" geeft vereiste velden aan Formulier ingevuld door:*Kies een naamCoach ReneCoach MarcoCoach TestGegevens bewonerVoornaam* Tussenvoegsel Achternaam* Straatnaam* Huisnummer*Toevoeging Postcode* Plaats* TelefoonE-mailadres bewoner Bouwjaar woning Type woning*Kies WoningtypeVrijstaandHoekwoningTussenwoningAppartementBetreft het een Huur- of Koopwoning?* Huurwoning Koopwoning Koopwoning met VvE CV KetelActie nodig zet m op 60?*maak een keuzeKlusbusInstallateurGedaan door energiecoach/was al gebeurd/nvtWitgoedWelk witgoed is er aanwezig in de woning? Koelkast Diepvries Koel- vriescombinatie Wasmachine Droger Vaatwasser Elektrische kookplaat Leeftijd Koelkast 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar Leeftijd Diepvries 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar Leeftijd Koel- vriescombinatie 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar Leeftijd Wasmachine 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar Leeftijd Droger 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar Leeftijd Vaatwasser 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar Leeftijd Elektrische kookplaat 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar Kleine maatregelen voor de klusbus: Kierdichting is afwezig/slecht op de volgende plekken: Buitendeuren Ramen leefruimtes Ramen slaapkamers/overig Installatie doorvoer dak (afmeting buis doorsnede) Installatie doorvoer meterkast Installatie doorvoer afzuigkap (afmeting buis doorsnede) Tochtwering Trapgat (verlies naar verdieping) (geef toelichting) Tochtwering Zolderverdieping (verlies naar verdieping) (geef toelichting) Anders (noteer bij opmerkingen) Vul in per slechte/afwezige kierdichting hoeveel en waarIs er radiatorfolie aanwezig?maak een keuzeJa/nvtNeeOp welke plekken moet radiatorfolie worden aangebracht? Aantal radiatoren: Zijn de leidingen in onverwarmde ruimtes geisoleerd? Ja/nvt Nee, bijkeuken Nee, zolder Nee, kruipruimte Nee, overig namelijk…. Overige niet geisoleerde leidingen in onverwarmde ruimtes: Eventuele toelichting op bovenstaande vragen:Is er noodzakelijk maatwerk nodig?Koopwoningen RamenRamen leefruimtes: enkelglas dubbelglas HR++ glas Ramen slaapruimtes: enkelglas dubbelglas HR++ glas Upload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 1)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 2)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 3)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 4)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 5)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 6)max 6 foto’sOpmerkingen/toelichting ramenVloer / KruipruimteIs de vloer geïsoleerd?*Kies een optieonbekendneematige isolatie (tot 8 cm)goede isolatie (8 tot 20 cm)Type vloer Is de kruipruimte toegankelijk?Kies een optieJa, met diepte minder dan 50cm (van onderzijde vloerbalk tot grond)Ja, met diepte meer dan 50 cm (van onderzijde vloerbalk tot grond)NeeIs het luik van de kruipruimte groter dan 40 x 60 cm?Kies een optieJaNeeIs er asbest in de vloer/kruipruimte?Kies een optieJaNeeOnbekendUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 1)max 4 foto’sUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 2)max 4 foto’sUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 3)max 4 foto’sUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 4)max 4 foto’sOpmerking/toelichting vloer/kruipruimteIsolatie (bij een hoekwoning)Bij een hoekwoning: is de gevel van de woning geïsoleerd?Kies een optieonbekendgeen isolatiematige isolatiegoede isolatieFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 1)max 4 foto’sFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 2)max 4 foto’sFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 3)max 4 foto’sFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 4)max 4 foto’sOverige foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 1)max 4 foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 2)max 4 foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 3)max 4 foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 4)max 4 foto’sConclusie/toelichting drempelwaarde isolatie algemeenOpmerkingen Overige opmerkingen voor de aannemerGeen titelEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeHandtekeningNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.