Opname formulier Buurtwarmte Dit formulier kan de energiecoach gebruiken om een woning te schouwen "*" geeft vereiste velden aan Opname gedaan door:Kies een coachCoach 1Coach MarkCoach HankeTitelDhrMevrDe heer, MevrouwFamilieDe heer of mevrouwDe herenDe damesVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Straatnaam*Huisnummer*ToevoegingPostcode*Plaats*TelefoonE-mailadres* Type WoningType Woning* Vrijstaande woning Hoekwoning Tussenwoning Appartement 2-onder-1 kap Welke etage?*Begane grond12345 of hogerFoto voorkant woningDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier toon voorbeeld Foto achterkant woning (indien van toepassing)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier toon voorbeeld Foto zijkant 1 van woning (indien van toepassing)Foto zijkant 2 van woning (indien van toepassing)Vragen locatie CV-ketel en nieuwe locatie afleversetKan er een afleverset geplaatst worden op de huidige locatie van de CV-ketel*Bij voorkeur brede variant brede: 60x40x20 lange: 30x55X25Ja – bredeJa- langeNeeWat is de beste alternatieve locatie?*Ga bij de volgende vragen uit van de beoogde locatie van de afleversetOp welke etage komt de afleverset*In welke ruimte komt de afleverset?*Aan welke muur komt de afleverset (vanuit de deur gezien)*Tegen de buitenmuurOp een binnenmuurOm de afleverset te kunnen plaatsen en te kunnen aansluiten aan de binnen installatie zijn zaken noodzakelijkIs er een geaarde 230V aansluiting bij de locatie*Bij voorkeur binnen 1 meter Ja Nee Is er een watertappunt op 1 meter van de locatie* Ja Nee Is er een water afvoer binnen 1 meter van de locatie* Ja Nee Maak foto van de ophanglocatieMaak foto(s) van de beoogde route 1Maak foto(s) van de beoogde route 2Maak foto(s) van de beoogde route 3Gevel doorvoer & warmteleiding binnenzijdeMaak foto van de beoogde locatie geveldoorvoer Geef op foto aan de afstand tot aan de verdiepingsvloer en de dichtbijzijnde hoek van de ruimte (eventueel de afstand tot andere logische herkenningspunt (trap, deur etc)Foto van de beoogde locatie geveldoorvoer binnenzijdeBeschrijving beoogde locatie geveldoorvoer binnenzijdeWat is de afstand in meter van de directe lijn van hart CV-ketel tot aan de dichtst bijzijnde buitenmuur*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Kan de warmteleiding van de geveldoorvoer, langs de gevel de afleverset bereiken?* Ja Nee Toelichting geveldoorvoer naar afleverset.Hoeveel meter leiding is er nodig?*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Hoeveel bochten worden er gemaakt?*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Zijn er (bouwkundige) beperkingen/obstructies om rekeningen mee te houden bij de route van de warmteleiding? Werkhoogte lager dan 1 meter Extra muurdoorvoering door tussenmuur Kruizen van andere leidingen Ik wil nog andere opmerkingen over beperkingen/obstructies doorgeven Hoe kan de ophanglocatie anders bereikt worden?* Direct zonder extra handelingen Direct door vaste trap Via extra handeling (vlizotrap) Via extra handeling (spullen verplaatsen) Andere (bouwkundige) beperkingen/obstructiesGevel doorvoer & warmteleiding buitenzijdeMaak foto aan de buitenzijde van de beoogde locatie geveldoorvoer. Geef op foto aan de afstand tot aan het maaiveld en de dichtbijzijnde hoek van de woning (eventueel de afstand tot andere logische herkenningspunt (raam, deur, nok)Foto van de beoogde locatie geveldoorvoer buitenzijdeBeschrijving beoogde locatie geveldoorvoer buitenzijdeMoet er gestegen worden naar de beoogde locatie geveldoorvoer* Ja Nee Hoeveel meter stijgleiding is er nodig?*naar 1e = 3 m | naar 2e = 6m | naar 3e= 9m | hoger = andersVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Zijn er beperkingen om via deze lijn te stijgen?* Ja Nee Wat is de beperking*Raam. Deur, balkon, Garage, Carport etcMaak foto van de route van de warmteleiding van erfgrens tot stijgpuntBeschrijving route van de warmteleiding van ergrens tot stijgpuntHoeveel meter is de lijn van de erfgrens naar de gevel waar warmteaansluiting naar verwachting de woning ingaat*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Zijn er beperkingen op deze lijn?*bomen, muurtjes schuur etc. Ja Nee Wat is de beperking*Raam. Deur, balkon, Garage, Carport etcHeeft de bewoner aanvullende wensen mbt de aansluiting en locatieHandtekening bewonerDatum DD slash MM slash JJJJ CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
