Demo opnameformulier kleine maatregelen Opname formulier energiebesparing Demo kleine maatregelen Dit formulier kan de energiecoach gebruiken tijdens een keukentafelgesprek "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 2 50% Formulier ingevuld door:*Kies een naamCoach 1Coach 2Coach 3EconobisTitelDhrMevrDe heer, MevrouwFamilieDe heer of mevrouwDe herenDe damesVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Straatnaam*Huisnummer*ToevoegingPostcode*Plaats*TelefoonE-mailadres Bouwjaar woningType woningKies woningtypeVrijstaandHoekwoningTussenwoningAppartementEnergielabelNiet bekendA+++A++A+ABCDEFBetreft het een Huur- of Koopwoning? Huurwoning Koopwoning Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoomdossier aanmaken? Ja Nee Beantwoorden Algemene vragen Vragen over isolatie Bestellen Algemene vragenGemiddelde verbruik per jaar Afgerond, geen decimalen nodig.Elektriciteit (kWh)Gas (m3)Kooktoestel/Kookplaat Gas Electrisch – Inductie Electrisch – Keramisch CV KetelMerk/TypeBouwjaarTemperatuur CV toevoer (indien bekend)Temperatuur CV tapwater (indien bekend)CV Ketel gebruiksaanwijzing?Maak een keuzeJaNeeFoto CV ketelMaak een foto met je mobiel of tabletBouwjaar koelkastBouwjaar vriezerBouwjaar WasmachineBouwjaar vaatwasserDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSectie-eindeVragen over isolatieIsolatie vloer?Maak een keuzeJaNeeKruipruimte?Maak een keuzeJaNeeIsolatie dak?Maak een keuzeJaNeeSpouwmuur isolatie?Maak een keuzeJaNeeSlimme thermostaatNeeJaDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierThermostaatkraanNeeJaRamen begane grond Enkel Glas Dubbel glas HR ++ Ramen bovenverdiepingen Enkel Glas Dubbel glas HR ++ Centrale afzuiging?Maak een keuzeJaNeeVentilatie roosters op begane grond?Maak een keuzeJaNeeRaam ventilatie in badkamer?Maak een keuzeJaNeeAfvoerpijp ventilatie in badkamer?Maak een keuzeJaNeeDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSectie-eindeBestellenKoelkast thermometerNeeJa.BEKWaterbesparende douchekopNeeJa.BEKWaterbesparende perlator keuken M22NeeJa.BEKWaterbesparende perlator keuken M24NeeJa.BEKLeiding isolatie zolder 22mm.BEKLeiding isolatie zolder 28mm.BEKLeiding isolatie zolder 35mm.BEKKierdichting dakaansluiting via buisisolatie.BEKTochtstrips Beneden (plakstrips).BEKTochtstrips Beneden opleg.BEKTochtstrips boven (plakstrips).BEKTochtstrips boven (oplegstrips).BEKRadiatorfolie buitenmuur beneden.BEKDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierMagneetfolie buitenmuur benedenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier.BEKRadiatorfolie buitenmuur boven.BEKDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierMagneetfolie buitenmuur bovenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier.BEKBrievenbusborstel wit.BEKBrievenbusborstel bruin.BEKDorpelstrips transparant (borstel).BEKDorpelstrips bruin (borstel).BEKDorpelstrips wit (rubberen flap).BEKVervangen van Gloei/spaarlampen: (Bij dimmers niet vervangen)Wil je Led lampen bestellen? Ja E14 Kaars 25 W.BEKE14 Kaars 40 W.BEKE27 40 W.BEKE27 60 WBEKE27 75 W.BEKHalogeen R7S 100mm.BEKHalogeen spot 35W.BEKHalogeen spot 50W.BEKDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSectie-eindeOpmerkingen/BijzonderhedenNieuwsbrief Bewoner wil nieuwsbrief ontvangen EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.