Demo opnameformulier schouw Opname formulier schouw Stad Haringvliet demo "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 4 25% Middels dit document wordt een woning in stad aan het Haringvliet opgenomen zodat in overleg met een installatie partner van het project afspraken kunnen worden gemaakt met de bewoners van Stad aan het Haringvliet. Het uitgangspunt is dat alle inwoners de kosten voor een overstap vergoed krijgen. Let op Hierbij wordt gekeken naar hetzelfde comfort niveau als dat de bewoner momenteel ook heeft. 1 Algemeen Om te zorgen dat alle relevant informatie beschikbaar is moet de meterkast worden bekeken. Hierbij wordt gelet op de gasleiding, Gas meter, Stoppenkast en net aansluitingSchouw gedaan doorKies een schouwerSander HartwigLaurens HuizerMartin PronkRuud HottingaWilco BraberHilde HerrewijnenPaulus LooijPostcode*Huisnummer*ToevoegingTitelDhrMevrDe heer, MevrouwFamilieDe heer of mevrouwDe herenDe damesVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Straatnaam*Plaats*TelefoonE-mailadres* Type woningKies woningtypeVrijstaandHoekwoningTussenwoningAppartementBouwjaar woningDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierEnergielabelNiet bekendA+++A++A+ABCDEFIs de bewoner huurder of woning eigenaar? Huurwoning Koopwoning Heeft de bewoner al eerder subsidie aangevraagd?NeeRegeling 1Regeling 2Heeft de bewoner het toestemmingsformulier ondertekend?Maak met je tablet een fotoFoto van de straatMaak met je tablet een fotoFoto buitenkant schoorsteenMaak met je tablet een fotoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWelke WARMTE installateur stelt de kostenraming op?BreemanHoppenbouwer 2 Waar moeten kosten ramingen voor worden gemaakt? Om te zorgen dat alle relevant informatie beschikbaar is moet de meterkast worden bekeken. Hierbij wordt gelet op de gasleiding, Gas meter, Stoppenkast en net aansluiting Kostenraming aardgasvrij kokenIs de bewoner al aardgasvrij gaan koken voor de subsidie regeling? Ja Nee 1. Driefasen-aansluiting Ja Nee 2. Vervangen/aanpassen meterkast Ja Nee 3. Aanleg stopcontact en kabel voor elektrisch koken Ja Nee 4a. – 4 pits kookplaat4b. – 4 pits fornuis4c. – 4 pits Plus Kookplaat4d. -4 Pits Plus Fornuis5. Losse aardgasoven Kostenraming Elektrisch verwarmen6. Wil de bewoner gebruik maken van de subsidie elektrisch verwarmen? Ja Nee Dan vervalt de optie voor waterstof verwarming Kostenraming Waterstof verwarmen7. Wil de bewoner gebruik maken van de subsidie waterstof verwarmen? Ja Nee Dan vervalt de optie voor Elektrisch verwarmen8. Waterstof cv ketel Ja Nee 9 Aanpassen leidingwerk Ja Nee Kostenraming overig10. Sierhaard Verwijderen Ja Nee 11. Sierhaard elektrificeren Ja Nee 12. Aantal Gaskachels/moederhaarden13. Overige gas installaties buiten de standaard om Ja Nee 3. Inspectie meterkast Om te zorgen dat alle relevante informatie beschikbaar is, moet de meterkast worden bekeken. Hierbij wordt gelet op de gasleiding, gas meter, stoppenkast en net aansluitingOverzichtsfoto en locatie van de meterkast.Maak met je tablet een fotoDetail afbeelding gasleiding.Maak met je tablet een fotoDetailfoto gasmeterMaak met je tablet een fotoDetail afbeelding stoppenkastMaak met je tablet een fotoDetailfoto B-regel klepMaak met je tablet een fotoDetailfoto typeplaatje B-regel klepMaak met je tablet een foto Informatie Meterkast1. Wat is de aansluiting?1 x 10A1 x 35A1 x 40A3 x 25AZwaarder2. Afmetingen van de meterkast diepte in Cm2. Afmetingen van de meterkast breedte in Cm2. Afmetingen van de meterkast hoogte in Cm4. Materiaal van de gasleidingKoperStaalPVCMeerlagen buis5. Diameter van de toevoer gasleiding voor de gasmeter (in milimeters)6. Diameter van de afvoer gasleiding na de gasmeter (in milimeters)7. Is de meterkast geventileerd? Ja Nee 7A. Oppervlakte van ventilatie in vierkante centimeter.8. Is er een loze leiding met een buitendiameter van 22 mm 3/4 Ja Nee 9. Is de gasleiding geaard? Ja Nee Foto van de gasleiding-aardeMaak met je tablet een foto10. Jaartal B-regelklepOpmerkingen Meterkast 4 Informatie van de woning Om een goed beeld te schetsen moet er een schets worden gemaakt van de woning waarop wordt aangegeven hoe leidingen lopen. Indien het niet geconstateerd kan worden wordt dit genoteerd. Het is niet de bedoeling dat er aannames worden gemaakt. De plattegrond van de woning kan de schouwer op een los document schetsen en hier wanneer klaar een foto van maken en toevoegen aan dit document. Hierbij moet in de tekening worden aangegeven om hoeveel meter leiding het gaat.1. Is er een kruipruimte aanwezig? Ja Nee 2. Afmetingen kruipluik Diepte in Cm gemeten van af de onderkant van de balk/draag constructie2. Afmetingen kruipluik breedte in cm2. Afmetingen kruipluik hoogte in cm3. Is de kruipruimte schoon? Ja Er staat water in Er ligt puin Bodemisolatie Ander vervuild 4. Lopen er leidingen door de kruipruimte? Waterleiding Gasleiding Stroomkabels Glasvezel 5. Bestaat de kruipruimte uit meerdere ruimtes? Ja Nee 6. Zijn er open verbindingen tussen de kruipruimtes Ja (50 cm bij 50cm) Ja (klein gat) Nee Foto kruipluikMaak met je tablet een fotoFoto kruipruimteMaak met je tablet een fotoOpmerkingen over de woning 5 Informatie over het koken Indien de bewoner al elektrisch kookt en elektrische keuken apparatuur heeft (oven) is deze informatie niet meer relevant. De vragen over dit onderdeel zijn bedoeld om de keuken te schouwen en te kijken naar de mogelijkheden om de overstap naar inductie te maken.Overzichtsfoto KeukenMaak met je tablet een fotoDetailfoto Kookplaat*Maak met je tablet een fotoDetailfoto gas aansluiting kookplaatMaak met je tablet een fotoDetailfoto van de onderkant van KookplaatMaak met je tablet een fotoOverzichtsfoto van de muur achter de kookplaat/fornuisMaak met je tablet een fotoFoto geiser/doorstromerMaak met je tablet een foto1. Is er een loze leiding/stopcontact in de keuken? Ja Nee Een doos in de buurt van de kookplaat afgedekt met een witte ronde sierdekselDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierMerk van de kookplaatxx2. Hoeveel kookplaten of ovens zijn er?3-1. Afmetingen van de kookplaat breedte3-1. Afmetingen van de kookplaat diepte4-1. Hoeveel pitten heeft de kookplaat/het fornuis?Geef per soort zone aan hoeveel er zijn.5-1 Fornuis Geen Combi met koopplaat Separate gasoven 3-1. Afmetingen van de kookplaat 2 breedte3-1. Afmetingen van de kookplaat 2 diepteHoeveel pitten heeft de kookplaat/het fornuis? 2Geef per soort zone aan hoeveel er zijn.Fornuis 2 Geen Combi met koopplaat Separate gasoven 3-1. Afmetingen van de kookplaat 3 breedte3-1. Afmetingen van de kookplaat 3 diepteHoeveel pitten heeft de kookplaat/het fornuis? 3Geef per soort zone aan hoeveel er zijn.Fornuis 3 Geen Combi met koopplaat Separate gasoven 3-1. Afmetingen van de kookplaat 4 breedte3-1. Afmetingen van de kookplaat 4 diepteHoeveel pitten heeft de kookplaat/het fornuis? 4Geef per soort zone aan hoeveel er zijn.Fornuis 4 Geen Combi met koopplaat Separate gasoven 3-1. Afmetingen van de kookplaat 5 breedte3-1. Afmetingen van de kookplaat 5 diepteHoeveel pitten heeft de kookplaat/het fornuis? 5Geef per soort zone aan hoeveel er zijn.Fornuis 5 Geen Combi met koopplaat Separate gasoven 6. Is er een geiser of keukenboiler? Geiser Keukenboiler Geen van beide 7. Hoe is de afzuiging geregeld?Opmerkingen kokenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier5. Hoeveel pannen zijn niet geschikt?Doe de magneet check 6 ElektriciteitskabelTracé foto 1Maak met je tablet een fotoTracé foto 2Maak met je tablet een fotoTracé foto 3Maak met je tablet een fotoTracé foto 4Maak met je tablet een fotoTracé foto 5Maak met je tablet een fotoTracé foto 6Maak met je tablet een fotoTracé foto 7Maak met je tablet een fotoTracé foto 8Maak met je tablet een fotoTracé foto 9Maak met je tablet een fotoTracé foto 10Maak met je tablet een foto1. Wat is de geschatte lengte van de te leggen elektriciteitskabel in meters?*2. Hoe zou de elektriciteitskabel getrokken moeten worden?3. Hoe complex is het om nieuwe elektriciteitskabels te trekken? Makkelijk Moeilijk Extreem moeilijk Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierOverzichtsfoto technische ruimteMaak met je tablet een foto 7 Informatie over de CV ketel De cv-ketel zal worden vervangen door een waterstof cv-ketel. Het kan ook zijn dat de bewoner een warmtepomp wil. Binnen deze schouw wordt er gekeken naar de collectieve oplossing om de overstap te maken naar waterstof. Indien de bewoner graag de overstap wil maken naar een warmtepompen moeten de voor- en nadelen van een warmtepomp worden uitgelegd. Hierbij kan de inwoner in contact worden gebracht met een lokale warmtepomp specialist. Overzichtsfoto technische ruimteMaak met je tablet een fotoDetailfoto aansluitingen leidingenMaak met je tablet een fotoDetailfoto Type plaatje CV ketelMaak met je tablet een fotoFoto gas binnenkomstMaak met je tablet een fotoFoto riool aansluitingMaak met je tablet een fotoFoto riool vertakkingMaak met je tablet een fotoFoto binnenkant schoorsteen cv ketelMaak met je tablet een fotoFoto van de kamer thermostaatMaak met je tablet een fotoFoto van de hoofdverwarming in de woonkamerMaak met je tablet een fotoBij vloerverwarming foto van verdeelstukMaak met je tablet een fotoFoto buitenkant schoorsteen CV ketelMaak met je tablet een fotoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierFoto potentiele opstelplaats buitenunit hybride ketel Maak met je tablet een foto1. Diameter van de gasleiding (in milimeter)2a. Breedte van de technische ruimte (in cm)2. Hoogte van de technische ruimte (in cm)2b. Diepte van de technische ruimte (in cm)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier3. Op welke manier wordt de warmte afgegeven aan de woning?Bij gaskachels moeten deze ook worden opgenomen in deze schouw. Het aantal moet worden opgenomen. Maatwerk is van toepassing. 4. Hoe wordt het condensaat afgevoerd?Open systeemGesloten systeem5. Diameter van de riolering afgifte cv ketel (in cm)6. Op welke manier wordt de warmte afgeven in de woonkamer? Vloer verwarmingRadiatorenOverigOpmerkingen verwarming 8. Gasleiding Zijn er nog bijzonderheden waar geen rekening mee is gehouden in dit schouwformulierTracé foto 1Maak met je tablet een fotoTracé foto 2Maak met je tablet een fotoTracé foto 3Maak met je tablet een fotoTracé foto 4Maak met je tablet een fotoTracé foto 5Maak met je tablet een fotoTracé foto 6Maak met je tablet een fotoTracé foto 7Maak met je tablet een fotoTracé foto 8Maak met je tablet een fotoTracé foto 9Maak met je tablet een fotoTracé foto 10Maak met je tablet een foto1. Wat is de geschatte lengte van de te trekken gasleiding in meters?*2. Hoe complex is het om een nieuwe gasleiding te trekken? Makkelijk Moeilijk Extreem moeilijk 3. Hoe zou de gasleiding geplaatst moeten worden indien de gasleiding lek zou zijn? 9 Overige informatie Zijn er nog bijzonderheden waar geen rekening mee is gehouden in dit schouwformulier1. Vermoeden van asbestJaNeeVraag het aan de bewoner2. Wat moet er gebeuren met de sierhaard?Geen sierhaard aanwezigAanpassen naar elektrischVerwijderen3. Hoeveel gaskachels zijn er? 4. Is/zijn de gaskachels bij of primaire verwarming? JaNee5. Wat moet er gebeuren met de gaskachels?Plaatsen van RadiatorenVerwijderenFoto gaskachel/sierhaardMaak met je tablet een fotoFoto 2 gaskachel/sierhaardMaak met je tablet een fotoOpmerkingen overig 10 Plattegrond van de woning Om een goed beeld te schetsen, moet er een schets worden gemaakt van de woning waarop wordt aangegeven hoe leidingen lopen. Indien het niet geconstateerd kan worden, wordt dit genoteerd. Het is niet de bedoeling dat er aannames worden gemaakt. De plattegrond van de woning kan de schouwer op een los document schetsen en hier wanneer klaar een foto van maken en toevoegen aan dit document. Hierbij moet in de tekening worden aangegeven om hoeveel meter leiding het gaat. Plattegrond van de woning zijkant van het gebouw + leiding verloop gas en elektraMaak met je tablet een fotoFoto plattegrond van de woning 1ste verdieping + leiding verloop gas en elektraMaak met je tablet een fotoFoto plattegrond van de woning begane grond + leiding verloop gas en elektraMaak met je tablet een fotoFoto plattegrond van de woning 2de verdieping+ leiding verloop gas en elektraMaak met je tablet een fotoFoto plattegrond van de woning 3de verdieping+ leiding verloop gas en elektraMaak met je tablet een fotoOpmerkingen plattegrond 11 Bijzonderheden Zijn er nog bijzonderheden waar geen rekening mee is gehouden in dit schouwformulierBijzonderhedenContactverzoek*Overige foto's 1Maak met je tablet een fotoOverige foto's 2Maak met je tablet een fotoOverige foto's 3Maak met je tablet een fotoOverige foto's 4Maak met je tablet een fotoOverige foto's 5Maak met je tablet een fotoOverige foto's 6Maak met je tablet een fotoOverige foto's 7Maak met je tablet een fotoOverige foto's 8Maak met je tablet een fotoOverige foto's 9Maak met je tablet een fotoOverige foto's 10Maak met je tablet een fotoNotitie voor de bewoner: Bent u akkoord met de schouw. Bent u akkoord dat uw informatie wordt verwerkt door de partner installateur van het project stad aardgasvrij zodat er een vrijblijvende offerte wordt gemaakt die zal worden vergoed door het project stad aardgasvrij als er geen bijzonderheden worden geconstateerd. akkoord De bewoner wenst graag via het Energieloket: in contact te komen met een energiecoach In contact te komen met een energieadviseur informatie over vloer isolatie informatie over dak isolatie informatie over muur isolatie informatie over een (hybride) warmtepomp informatie over zonnepanelen Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoomdossier aanmaken? Ja Nee Opmerkingen/BijzonderhedenExtra vragen voor kenmerken Bewoner heeft genoeg informatie Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierNummerCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.