Kansenkaart Kansenkaart Warm Thuis Zwolle Dit formulier wordt ingevuld door een energiecoach, en geeft informatie voor de Klusbus en/of aannemer. "*" geeft vereiste velden aan LinkedInDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Formulier ingevuld door:*Kies een naamAlbert KappeAnton SchilderArie MoutArjun van MerkerkBianca MulderBram PoschCarla DeijkChantal de JongChris ArthersDavid HofDirk RutgersEddy JanssenElea SchoonEllen van OostElsbeth Van den BergFerdy BosscherFrank RubinghGeke EerensteinGerbrand BeekmanGreet VonkHan van AstenHans PaalvastHans-Peter FolbertHarry van VilsterenHetty van der HoningIrma PloegJan JanssenJan Rolf van de BergJeroen VisserJohannes van SteenisJohn de MeijerJonne van de BeekKlaas van der BrugLeo ProceeMarijn van DamMarle TestMartijn BosMilou van RijnOlaf HeinenOscar JansenPaulus den BoerReinout van der LindeRichard VeldkampRien MeekersRik HasselmanRob van der FeenRobert-Jan BesselinkRoel SchrageRoy HarbrinkRutger ter HorstSander BoerSebastiaan VisserStephan OrdelmansSusan van RavenhorstSibren van EsWalter van UdenWendy Oude VrielinkWim van der LindeGegevens bewonerVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Straatnaam*Huisnummer*ToevoegingPostcode*Plaats*TelefoonE-mailadres bewoner* Bouwjaar woningType woning*Kies WoningtypeVrijstaandHoekwoningTussenwoningAppartementBetreft het een Huur- of Koopwoning?* Huurwoning Koopwoning Koopwoning met VvE Betreft het een monument?* Nee Ja, rijksmonument Ja, gemeentelijk monument Nee, wel beschermd stadsgezicht Onbekend CV KetelActie nodig zet m op 60?*maak een keuzeInstallateurGedaan door energiecoach/was al gebeurd/nvtActie nodig bijvullen of ontluchten CV systeem?* Ja Nee WitgoedWelk witgoed komt er (mogelijk) in aanmerking voor vervanging (15 jaar of ouder)? Koelkast Diepvries Koel- vriescombinatie Wasmachine Droger Elektrische kookplaat Leeftijd Koelkast Gecheckt: 15 jaar of ouder Onbekend Type- en serienummer en Merk staan al op foto Ja Merk Koelkast*Model/type Koelkast*ook serienummer toevoegenKoelkast foto 1max 2 foto’sKoelkast foto 2max 2 foto’sLeeftijd Diepvries Gecheckt: 15 jaar of ouder Onbekend Type- en serienummer en Merk staan al op foto Ja Merk Diepvries*Model/type Diepvries*ook serienummer toevoegenDiepvries foto 1max 2 foto’sDiepvries foto 2max 2 foto’sLeeftijd Koel- Vriescombinatie Gecheckt: 15 jaar of ouder Onbekend Type- en serienummer en Merk staan al op foto Ja Merk Koel- Vriescombinatie*Model/type Koel- Vriescombinatie*ook serienummer toevoegenKoel- Vriescombinatie foto 1max 2 foto’sKoel- Vriescombinatie foto 2max 2 foto’sLeeftijd Wasmachine Gecheckt: 15 jaar of ouder Onbekend Type- en serienummer en Merk staan al op foto Ja Merk Wasmachine*Model/type Wasmachine*ook serienummer toevoegenWasmachine foto 1max 2 foto’sWasmachine foto 2max 2 foto’sLeeftijd Droger Gecheckt: 15 jaar of ouder Onbekend Type- en serienummer en Merk staan al op foto Ja Merk Droger*Model/type Droger*ook serienummer toevoegenDroger foto 1max 2 foto’sDroger foto 2max 2 foto’sDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierLeeftijd Vaatwasser 0-10 jaar 10-15 jaar 15-20 jaar 20+ jaar onbekend Leeftijd Elektrische kookplaat Gecheckt: 15 jaar of ouder Onbekend Type- en serienummer en Merk staan al op foto Ja Merk Elektrische kookplaat*Model/type Elektrische kookplaat*ook serienummer toevoegenElektrische kookplaat foto 1max 2 foto’sElektrische kookplaat foto 2max 2 foto’sKleine maatregelen voor de klusbus: Kierdichting is afwezig/slecht op de volgende plekken: Buitendeuren Ramen leefruimtes Ramen slaapkamers/overig Installatie doorvoer dak (afmeting buis doorsnede) Installatie doorvoer meterkast Installatie doorvoer afzuigkap (afmeting buis doorsnede) Tochtwering Trapgat (verlies naar verdieping) (geef toelichting) Tochtwering Zolderverdieping (verlies naar verdieping) (geef toelichting) Anders (noteer bij opmerkingen) Vul in per slechte/afwezige kierdichting hoeveel en waarIs er radiatorfolie aanwezig?maak een keuzeJa/nvtNeeOp welke plekken moet radiatorfolie worden aangebracht?Aantal radiatoren:Zijn de leidingen in onverwarmde ruimtes geisoleerd? Ja/nvt Nee, bijkeuken Nee, zolder Nee, kelder Nee, overig namelijk…. Overige niet geisoleerde leidingen in onverwarmde ruimtes:Eventuele toelichting op bovenstaande vragen:Is er noodzakelijk maatwerk nodig?Koopwoningen RamenRamen leefruimtes: enkelglas dubbelglas HR++ glas Ramen slaapruimtes: enkelglas dubbelglas HR++ glas Upload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 1)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 2)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 3)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 4)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 5)max 6 foto’sUpload foto's van beglazing die mogelijk vervangen moeten worden (foto 6)max 6 foto’sOpmerkingen/toelichting ramenVloer / KruipruimteIs de vloer geïsoleerd?*Kies een optieonbekendneematige isolatie (tot 8 cm)goede isolatie (8 tot 20 cm)Type vloerIs de kruipruimte toegankelijk?Kies een optieJa, met diepte minder dan 50cm (van onderzijde vloerbalk tot grond)Ja, met diepte meer dan 50 cm (van onderzijde vloerbalk tot grond)NeeIs het luik van de kruipruimte groter dan 40 x 60 cm?Kies een optieJaNeeIs er asbest in de vloer/kruipruimte?Kies een optieJaNeeOnbekendUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 1)max 4 foto’sUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 2)max 4 foto’sUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 3)max 4 foto’sUpload foto van het luik en/of de kruipruimte en/of onderkant vloer (foto 4)max 4 foto’sOpmerking/toelichting vloer/kruipruimteIsolatie (bij een hoekwoning)Bij een hoekwoning: is de gevel van de woning geïsoleerd?Kies een optieonbekendgeen isolatiematige isolatiegoede isolatieFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 1)max 4 foto’sFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 2)max 4 foto’sFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 3)max 4 foto’sFotos maken van de gevels indien geen isolatie aanwezig (foto 4)max 4 foto’sOverige foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 1)max 4 foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 2)max 4 foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 3)max 4 foto’sFotos van eventuele bijzonderheden indien nodig (foto 4)max 4 foto’sConclusie/toelichting drempelwaarde isolatie algemeenOpmerkingen Overige opmerkingen voor Warm Thuis, de klusbus of aannemer