Opname formulier Duurzaam Stoer "*" geeft vereiste velden aan Formulier ingevuld door:*Kies een naamBas, Cees deBoukateros, RennaBreugel, Hans vanBus, BartDeijkers, Remyvan Dijck, SamDuyvendak, JopEigeman, OnnoEngels, MayaEzzamouri, MohamedHornstra, WillemKentie, Rinode Kort, JelleLukkezen, GeorgeMannie, OnnoNederveen, DickPotters, MarvinWillekens, BorisTitelDhrMevrDe heer, MevrouwFamilieDe heer of mevrouwVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Straatnaam*Huisnummer*ToevoegingPostcode*Plaats*TelefoonE-mailadres* Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierCliëntnummerIk heb benoemd: De informatie die u geeft wordt uitsluitend voor dit project gebruikt. Uw gegevens worden niet aan derden verstrekt Bewoner is akkoordDe bewoner weet dat de gemeente een regeling kent voor mensen die moeite hebben met het betalen van hun energienota? Bewoner is op de hoogteBouwjaar woningType woningKies woningtypeVrijstaandHoekwoningTussenwoningAppartementEnergielabelNiet bekendA+++A++A+ABCDEFBetreft het een Huur- of Koopwoning? Huurwoning Koopwoning Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoomdossier aanmaken? Ja Nee Gemiddelde verbruik per jaar Afgerond, geen decimalen nodig.Elektriciteit (kWh)Gas (m3)Kooktoestel/Kookplaat Gas Electrisch – Inductie Electrisch – Keramisch CV KetelMerkTypeBouwjaarTemperatuur CV toevoer (indien bekend)Temperatuur CV tapwater (indien bekend)Bouwjaar koelkastBouwjaar vriezerBouwjaar WasmachineBouwjaar vaatwasserVragen voor koopwoningenIsolatie vloer?Maak een keuzeJaMatigNeeKruipruimte?Maak een keuzeJaMatigNeeIsolatie dak?Maak een keuzeJaMatigNeeSpouwmuur isolatie?Maak een keuzeJaMatigNeeKamerthermostaat: merk / typeRamen begane grondMaak een KeuzeEnkel GlasDubbel GlasHR ++Ramen bovenverdiepingenMaak een KeuzeEnkel GlasDubbel glasHR ++Electrische bijzetkachel: aantalCentrale afzuiging?Maak een keuzeJaNeeVentilatie roosters woonruimte: voorzijdeJaNeeVentilatie roosters woonruimte: achterzijdeJaNeeVentilatie badkamer toevoerMaak een keuzeRaamRoosterVentilatie badkamer afvoerMechanischNatuurlijkBestellenPower Energy meter – Mini (€13.95)Tafelcontactdoos 3 contacten wit met schakelaar (€6.95)Doorvoerstekker met sensor (€15.95)Led Ballonvorm – grote fitting – dimbaar – warm wit – 600 lm (€5.65)Led Spot – GU10 – dimbaar – helder wit – 7 Watt (€7.95)Brievenbusborstel wit met klep (€9.80)Radiatorfolie HR magneettape (€18.95)Tijdschakelklok digitaal (19.95)Tochtstrip Classic D-Profiel – Wit (8.95)Waterbesparende douchekop grohe (€29.75)Vloerverwarming pompschakelaar (€49.75)Waterbesparende douchekop (Eco-groothandel) (€12.95)Waterbespaarder kraan en douche (€2.95)Douchecoach Eco (€6.99)Waterstick (€2.95)Tafelcontactdoos 6 contacten wit met schakelaar (€14.25)Koelkast thermometer Ecosaver (€8.95)Schakelbaar tussenstopcontact (€3.95)Solar thermometer (€9.75)Tochtstrip Standaard I-profiel – Wit (€6.85)Led lamp – G9 – dimbaar – warm wit – 2 watt (€3.95)Led lamp – G9 – dimbaar – helder wit – 2 watt (€3.95)Led Spot – GU10 – dimbaar – warm wit – 5 watt (€7.95)Led Spot – GU5 – dimbaar – warm wit – 5,8 wattLed lamp – G9 – dimbaar – warm wit – 6 watt (€4.45)LED lamp G4 – dimbaar – warm wit – 20 watt – 2 watt (€4.75)Led Bolvorm – grote fitting – niet dimbaar – warm wit – 25 – 3 watt (€4.75)Led Buislamp – kleine fitting – niet dimbaar – wit – 2 Watt (€4.75)Led Bolvorm – grote fitting – niet dimbaar – warm wit – 40 – 4,5 watt (€5.25)Led Bolvorm – grote fitting – dimbaar – warm wit – 25 – 3 watt (€9.75)Led Bolvorm – grote fitting – dimbaar – warm wit – 40 – 4,5 watt (€10.75)LED lamp bolvorm – kleine fitting – niet dimbaar – warm wit – 25 – 3 watt (€4.75)LED lamp bolvorm – kleine fitting – dimbaar – warm wit – 40 – 4,5 watt (€5.25)Radiator ventilator aantal:Tochtstrip binnendeur wit (€4.45)Tijdschakelklok analoog (€7.95)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierbuisisolatie zelfklevend 5 mtr diameter 1,5 cmDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierbuisisolatie zelfklevend 5 mtr diameter 2,2 cmEarn-E (€41.95)Opmerkingen/BijzonderhedenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierNieuwsbrief Bewoner wil nieuwsbrief ontvangen PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.