Besparingsformulier IJsselstein MENUKAART te verstrekken besparingsmaterialen IJsselstein Stap 1 van 4 25% Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierLET OP:als je producten toevoegt aan dit formulier vergeet niet via geavanceerd “Econobis Woondossier Maatregelen ID” het ID aan te passen. dit moet uniek zijn per artikel – > ID’s vind je op https://test.econobis.nl/#/maatregelenintake checkAls het bovenstaande veld leeg is heb je deze pagina niet via de link in jou email benaderd, aub veld sluiten en via de link in jou email deze pagina benaderenOpname gedaan door:Eeljo de GrootJan van der SchotJohn ClaessensAndré van VogelpoelTheo SchrasHerbert van ZijlMarie-José de ZeeuwAndré van VlaanderenMarijke van der HeijdenMartin BroersHarold van der VeldenChristine KilianWim van GurpRachid BouhdaidIdelette ArendsenJuanita Robles de MedinaTweede energiecoachEeljo de GrootJan van der SchotJohn ClaessensAndré van VogelpoelTheo SchrasHerbert van ZijlMarie-José de ZeeuwAndré van VlaanderenMarijke van der HeijdenMartin BroersHarold van der VeldenChristine KilianWim van GurpRachid BouhdaidIdelette ArendsenJuanita Robles de MedinaGegevens uit aanmeldformulierOp basis van postcode + beveiligingscode zullen deze gegevens opgehaald wordenPostcode(Vereist)BeveiligingscodeHuisnummer(Vereist)Toevoeging huisnummerStraatnaam(Vereist)Woonplaats(Vereist)Voornaam(Vereist)TussenvoegselAchternaam(Vereist)TelefoonnummerE-mailadres(Vereist)Huur- of Koopwoning?maak een keuzeHuurwoningKoopwoningHeeft u nog eventuele vragen of opmerkingen? (niet verplicht) Aan te vullen gegevens:Vul aub de energievergelijk tool in op milieu centraal klik hier klik op bewaren en vul emailadres bewonerIs Cazas de verhuurder van deze woning?Maak een keuzeJaNeeHeeft het huishouden een laag inkomen?maak een keuzeJaNeeGespreksverslag en afsprakenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIs er een tweede huisbezoek van de energiecoaches nodig? Ja Nee Moeten er maatregelen toegepast worden door onze energieklusser? Ja Nee – Deze zijn al tijdens dit huisbezoek toegepast Nee – Er zijn geen maatregelen toegepast en ook niet nodig Indien nodig kan je op de volgende pagina aangeven welke maatregelenJe bent klaar, de rest van het formulier hoeft niet ingevuld te worden, wel nog even naar de volgende pagina om op verzenden te klikken.Instructies voor de energieklusserSituatie foto1Situatie foto2Situatie foto3Situatie foto4Situatie foto5Situatie foto6 Gewenste producten of materialen Tonzon radiatorfolie + magneetjes – Aantal Prijs: 20,00 € Aantal 244685 Krimpfolie transparant rol 50 cm x 300 m Aantal Prijs: 17,00 € Aantal 155878 Handson tochtband V-profiel 2 stuks 3 m Aantal Prijs: 7,00 € Aantal 545575 Handson tochtband V-profiel schuifdeuren 10 m Aantal Prijs: 10,00 € Aantal 545577 Handson deur PVC tochtstrip met borstel 100 cm zelfklevend Aantal Prijs: 10,00 € Aantal 194189 Handson deur PVC tochtstrip met borstel 93 cm zelfklevend Aantal Prijs: 7,00 € Aantal 557761 Handson tochtstrip lip opbouw PVC 231,5 cm Aantal Prijs: 6,00 € Aantal 120968 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenThermi CV-buis 15 mm 2 m Aantal Prijs: 7,00 € Aantal 106115 Thermi CV-buis 15 mm 3 m Aantal Prijs: 8,00 € Aantal 995551 Handson brievenbusborstel wit Aantal Prijs: 3,50 € Aantal 545569 Deurveer recht model 30 mm Aantal Prijs: 5,00 € Aantal 106911 Deurveer voor scharnierpen Aantal Prijs: 9,00 € Aantal 106917 Deurtrekveer spiraal 12 mm Aantal Prijs: 11,00 € Aantal 107195 Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierverborgenRadiatorborstel Aantal Prijs: 6,00 € Aantal 128015 Tafelventilator 30 cm Aantal Prijs: 32,00 € Aantal 604732 Slimme stekker Aantal Prijs: 16,00 € Aantal 160712 Radiatorventilator duo Aantal Prijs: 105,00 € Aantal 173632 Infraroodpaneel 300W 60×60 Aantal Prijs: 180,00 € Aantal 225674 Handdouche Silas waterbesparend Aantal Prijs: 32,00 € Aantal 102605 Handson LED spot GU10 Aantal Prijs: 5,79 € Aantal 167620 3W=35W 250lm warm wit Handson LED kogel E14 Aantal Prijs: 6,50 € Aantal 167644 4.5W =40W 470LM Handson LED-lamp E27 Aantal Prijs: 7,79 € Aantal 167649 7W =60W 806LM Totaal Maximum bedrag € 250.–Overige producten bij GammaOverige producten eldersEventuele vraag of opmerking verzendenHoe heeft de bewoner van ons aanbod voor gratis energiecoaching gehoord?EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.