Besparingsformulier IJsselstein MENUKAART te verstrekken besparingsmaterialen IJsselstein Stap 1 van 4 25% EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierLET OP:als je producten toevoegt aan dit formulier vergeet niet via geavanceerd “Econobis Woondossier Maatregelen ID” het ID aan te passen. dit moet uniek zijn per artikel – > ID’s vind je op https://test.econobis.nl/#/maatregelenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierkansactiecheckIntakecheck In het bovenstaande veld moet een unieke code zichtbaar zijn. Is het veld leeg? Dan heb je deze pagina waarschijnlijk niet via de link in jouw e-mail geopend. Sluit dit veld en open het besparingsformulier opnieuw via de link in jouw e-mail.Opname gedaan door:(Vereist)André van VlaanderenAndré van VogelpoelArjan BuitenwegChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootFrank van EijkGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsMustapha BerbachPeter van der GunRachid BouhdaidRedouan OualiTheo SchrasWim van GurpTweede energiecoachAndré van VlaanderenAndré van VogelpoelArjan BuitenwegChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootFrank van EijkGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsMustapha BerbachPeter van der GunRachid BouhdaidRedouan OualiTheo SchrasWim van GurpGegevens uit aanmeldformulierOp basis van postcode + beveiligingscode zullen deze gegevens opgehaald wordenBeveiligingscode(Vereist)Postcode(Vereist)Huur- of Koopwoning?maak een keuzeHuurwoningKoopwoningDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWitgoed regeling?dit veld blijft leeg als formulier is ingevuld voordat witgoed regeling mogelijk wasNeeJaDit betreft een witgoedregeling aanvraagDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHuisnummer eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierToevoeging huisnummer ecoHuisnummer(Vereist)Toevoeging huisnummerDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierStraatnaam eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWoonplaats eco(Vereist)Straatnaam(Vereist)Woonplaats(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierVoornaam eco(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTussenvoegsel ecoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAchternaam eco(Vereist)Voornaam(Vereist)TussenvoegselAchternaam(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTelefoonnummer ecoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierE-mailadres eco(Vereist)TelefoonnummerE-mailadres(Vereist)EnergielabelDit veld blijft leeg als er geen energielabel bekend isA+++ (of hoger)A++A+ABCDEFGHeeft u nog eventuele vragen of opmerkingen? (niet verplicht) Aan te vullen gegevens (in te vullen door de energiecoach):Energieverbruik vergelijken met vergelijkbare huishoudens Met de Energievergelijkingstool van Milieu Centraal kun je het energieverbruik van deze woning vergelijken met dat van soortgelijke huishoudens. Wil je het overzicht na afloop mailen naar de bewoner? Klik dan op ‘Advies bewaren of delen’ en vul het e-mailadres van de bewoner in om de resultaten te versturen. Het bouwjaar en de totale woonoppervlakte kun je hieronder vinden.BouwjaarTotale woonoppervlakteIs Cazas de verhuurder van deze woning?(Vereist)Maak een keuzeJaNeeHeeft de bewoner een U-pas of recht daarop vanwege de inkomensgrens?(Vereist)maak een keuzeJaNee(Zie de inkomenstabel op www.u-pas.nl/aanvragen-of-verlengen) Bij Ja kan het huishouden tot €250 aan producten en materialen ontvangen. Bij Nee tot €50.Heeft de bewoner zijn U-pas getoond?(Vereist)maak een keuzeJaNeeDe bewoner komt alleen in aanmerking als een geldige U-pas kan worden getoond.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierU-pas NummerGespreksverslag en afsprakenGespreksverslag en afspraken WitgoedIs een vervolg huisbezoek nodig?(Vereist) Ja Nee Wie gaat het vervolg huisbezoek doen?(Vereist)Maak een keuzeNog niet bekendAndré van VlaanderenAndré van VogelpoelArjan BuitenwegChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootFrank van EijkGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsMustapha BerbachPeter van der GunRachid BouhdaidRedouan OualiTheo SchrasWim van GurpIs bekend wie mee gaat met het vervolgbezoek?Maak een keuzeNog niet bekendAndré van VlaanderenAndré van VogelpoelArjan BuitenwegChristine KilianCindy EschweilerEeljo de GrootGriet VriesHarold van der VeldenHerbert van ZijlJan van der SchotJean HuijtenJohn ClaessensJos ElberseMarijke van der HeijdenMarie-José de ZeeuwMartin BroersMiguel DebatsMustapha BerbachPeter van der GunRachid BouhdaidTheo SchrasWim van GurpZijn er tijdens het huisbezoek producten of materialen verstrekt?(Vereist) Ja Nee Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierOverige producten (oud niet meer in gebruik):Instructies voor vervolg huisbezoekFoto's Ik wil foto’s uploaden Situatie foto1Situatie foto2Situatie foto3Situatie foto4Situatie foto5Situatie foto6 Aanvullijst voorraadkast Geef hieronder aan welke producten of materialen zijn verstrekt of nodig zijn voor het vervolg huisbezoek. Deze producten of materialen kunnen worden opgehaald uit de voorraadkast op het stadhuis na bericht van Miguel.Energiebespaarkalender Aantal Prijs: 0,00 € Aantal Gratis Tonzon radiatorfolie inclusief tape 7.5 x 0.5 meter (3.75 m2) Aantal Prijs: 18,49 € Aantal GAMMA radiatorfolie 600x50cm 3m Aantal Prijs: 15,00 € Aantal HR-Radiatorfolie (dun) op rol per meter (50 cm x 100 cm) Aantal Prijs: 1,00 € Aantal Magneetjes radiatorfolie 20 stuks. Aantal Prijs: 2,50 € Aantal Tesa Thermo Cover 4 x 1.5 meter 6 m2 Aantal Prijs: 15,49 € Aantal Tesa Thermo Cover 1.7×1.5 meter 2.55 m2 Aantal Prijs: 8,99 € Aantal Handson tochtband V-profiel EPDM rubber wit 3 meter 2 stuks Aantal Prijs: 8,19 € Aantal Handson tochtband V-profiel schuifdeuren 10 m Aantal Prijs: 8,99 € Aantal Handson tochtband P-profiel EPDM rubber wit 3 meter 2 stuks Aantal Prijs: 5,79 € Aantal Handson tochtstrip met borstel PVC bruin 93 cm Aantal Prijs: 7,19 € Aantal Handson tochtstrip met borstel PVC transparant 93 cm Aantal Prijs: 6,39 € Aantal Buisisolatie voor 15 mm buis plakstrip grijs 1 meter Aantal Prijs: 2,09 € Aantal Buisisolatie voor 22 mm buis plakstrip grijs 1 meter Aantal Prijs: 2,19 € Aantal Handson brievenbusborstel wit Aantal Prijs: 3,99 € Aantal Handson brievenbusborstel bruin Aantal Prijs: 3,99 € Aantal Deurveer recht model 30 mm Aantal Prijs: 5,00 € Aantal Gamma Deurveer hoek model Aantal Prijs: 5,00 € Aantal GAMMA deurveer voor scharnierpen Aantal Prijs: 9,00 € Aantal Doorvoerstekker met schakelaar Wit Aantal Prijs: 6,00 € Aantal Brennenstuhl stekkerdoos 4-voudig met schakelaar 4V zwart 1.8 Meter Aantal Prijs: 11,00 € Aantal Qnect Slimme stekker Wifi met Energiemeter Aantal Prijs: 17,99 € Aantal Energy Display homewizard Aantal Prijs: 60,00 € Aantal P1 Meter homewizard Aantal Prijs: 25,00 € Aantal Energy Socket homewizard Aantal Prijs: 27,95 € Aantal alleen verstrekken in combinatie met P1 meter SpeedComfort radiator ventilator mono Aantal Prijs: 50,00 € Aantal SpeedComfort radiator ventilator duo Aantal Prijs: 100,00 € Aantal SpeedComfort radiator ventilator trio Aantal Prijs: 150,00 € Aantal Koppelkabel 1.2M voor Speedcomfort radiator ventilator Aantal Prijs: 3,25 € Aantal Set ophanghaakjes lamellenradiator voor radiator ventilator Aantal Prijs: 3,50 € Aantal 1 set per ventilator Radiatorborstel Aantal Prijs: 6,00 € Aantal Tafelventilator 30 cm Aantal Prijs: 29,00 € Aantal Infrarood paneel Porto wit 60 x 60 cm plus voetenset Aantal Prijs: 150,00 € Aantal Atlantic douchekop Mason handdouche waterbesparend 3 standen 15 cm chroom Aantal Prijs: 32,99 € Aantal 7 liter per minuut GROHE HANDDOUCHE waterbesparend 2 standen Aantal Prijs: 32,99 € Aantal 6 liter per minuut Avital doorstroombegrenzers handdouche (4 stuks) Aantal Prijs: 4,00 € Aantal Douchetimer 4 min Aantal Prijs: 1,00 € Aantal Douchewisser met zuignap Aantal Prijs: 4,50 € Aantal Thermo-hygrometer Aantal Prijs: 10,00 € Aantal Ledlamp E27 4.9W 4000K Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Noxion Bulb, koelwit, 40W vervanger Ledlamp E27 4.9W 3000K Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Noxion Bulb, warmwit, 40W vervanger Ledlamp E14 2.5W 2700K Aantal Prijs: 1,05 € Aantal Noxion Lustre, warmwit, 25W vervanger Ledlamp GU10 3.6W 830 Aantal Prijs: 1,05 € Aantal Noxion Spot, warmwit, 50W vervanger Totaal Maximum bedrag € 250.–Overige producten: Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoe heeft de bewoner van ons aanbod voor gratis energiecoaching gehoord?Witgoed regeling(Vereist) De bewoner heeft het opnameformulier voor nieuw witgoed ontvangen en ondertekend, inclusief het advies voor de keuze van het apparaat. De bewoner ziet af van de witgoed regeling Opmerkingen voor EP: IJsselsteinDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierformulier ingevuld door
