Den haag heba opnameformulier Duurzaam den Haag HEBA opnameform Stap 1 van 3 33% FacebookDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.intake idIn het onderstaande veld moet een unieke code zichtbaar zijn. Is het veld leeg? Dan heb je deze pagina waarschijnlijk niet via de link in jouw e-mail geopend. Sluit dit veld en open het besparingsformulier opnieuw via de link in jouw e-mail.Je benaderd dit formulier op dit moment niet via een link uit jou email, je kan dit formulier alleen invullen via links vanaf je emailadreskans idalleen zichtbaar voor demokansactie idalleen zichtbaar voor democontactnr enccontactnummerNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam E-mailadres Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTelefoonStraathuisnrtoevoegingpostcodeplaatsVanaf hier data aanvullenalleen nodig voor demo, bij uiteindelijke versie is energiecoach en woningtype ook mee te sturen en moet je vanaf, “datum gesprek” aanvullenNaam Energiecoach(Vereist)Maak een keuzeztestcoach ztestcoachE-mailadres coachalleen voor demo zichtbaar telnr coachalleen voor demo zichtbaareconobis ID coachalleen voor demo zichtbaarwoningtype(Vereist)Maak een keuzeHuurKoopDatum gesprek(Vereist) Doorverwijzen huurder(Vereist) Energiebegeleider huurder Klusteam voor kleine besparende maatregelen Geen doorverwijzing, wel afronding van het gesprek Doorverwijzen eigenaar(Vereist) Energiebegeleider eigenaar Klusteam voor kleine besparende maatregelen Geen doorverwijzing, wel afronding van het gesprek LET OP: Je mag niet kiezen voor optie “geen doorverwijzing als je hebt gekozen voor Energiebegeleider of Klusteam doorverwijzigingen. Zet optie “geen doorverwijzing” uit als je gaat doorverwijzen. Je kan dit formulier niet verzenden als je de opties laat staan. Toelichting geen doorverwijzing(Vereist)Motivatie en vervolgstap koophuis(Vereist) Bewoner wil stappen zetten en is bereid zelf bij te dragen Bewoner twijfelt nog, extra gesprek kan helpen Bewoner wil verduurzamen maar weet niet waar te beginnen Maatregelen koophuis(Vereist) Energiescan en woonplan: verdiepende analyse van de woning en een plan voor verduurzaming (inclusief kosten en baten). Ondersteuning bij offertes: de bewoner weet al wat de volgende stap is, maar heeft hulp nodig bij het selecteren van uitvoerders, het opvragen, vergelijken en beoordelen van offertes. Ondersteuning bij subsidies: de bewoner heeft hulp nodig bij het aanvragen van subsidies en/of leningen. Ondersteuning bij technische vragen: de bewoner heeft hulp nodig bij gerichte en complexe technische vragen. Toelichting maatregelen koophuis(Vereist)Wat speelt er bij deze bewoner?(Vereist) Enkel glas of verouderd dubbelglas aanwezig Tocht bij ramen, deuren of brievenbus Vocht- of schimmelproblemen Woning voelt koud aan ondanks verwarming Achterstallig onderhoud, bijvoorbeeld gebrekkige isolatie Financieel en sociaal(Vereist) Bewoner heeft moeite met de energierekening Ooievaarspas of beperkt budget Problemen met de verhuurder rond onderhoud of isolatie Bewoner heeft hulp nodig bij regelingen (bijzondere bijstand, Sociale Fondsen Den Haag en dergelijke) Maatregelen huurhuis(Vereist)Wat gaat de energiebegeleider doen. Meerdere antwoorden mogelijk. Energierekening en financiële situatie: de begeleider bekijkt de opbouw van de rekening, het termijnbedrag en het verbruik en onderzoekt of bijzondere bijstand energiekosten of andere financiële ondersteuning mogelijk is. Sociale Fondsen Den Haag: de begeleider vraagt een warmhoudpakket aan voor alleenstaanden en andere kwetsbare huishoudens, maximaal 120 euro. Hulp bij contact met de verhuurder: de begeleider ondersteunt de bewoner bij het melden en opvolgen van achterstallig onderhoud, vocht en schimmel, tocht of ontbrekende isolatie. Toelichting maatregelen huurhuisJe benaderd dit formulier op dit moment niet via een link uit jou email, je kan dit formulier alleen invullen via links vanaf je emailadres RadiatorRadiatorfolie Aluminium 4m x 45cm x 2mm Aantal Prijs: 11,00 € Aantal Blokmagneten Vernikkeld 12st. Aantal Prijs: 6,25 € Aantal Radiatorsleutel Radiatorontluchter Metaal Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Radiatorventilator Mono set Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Radiatorventilator Duo set Aantal Prijs: 120,75 € Aantal GlasVenster isolatiefolie Thermo Cover 1,7m x 1,5m Aantal Prijs: 11,75 € Aantal Venster isolatiefolie Thermo Cover 4,0m x 1,5m Aantal Prijs: 23,25 € Aantal DoucheHanddouche Croma Select S 1jet EcoSmart 7L/min Aantal Prijs: 42,25 € Aantal Douchecoach Zandloper Klein 5min. Aantal Prijs: 2,50 € Aantal Digitale Hygrometer & Thermometer Zwart Aantal Prijs: 5,00 € Aantal TochtDorpelstrip deurborstel 1m transparant Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Brievenbusborstel Bruin Aantal Prijs: 5,25 € Aantal Brievenbusborstel met klep Bruin Aantal Prijs: 8,25 € Aantal Tochtband P-profiel 6m 2-5mm wit Aantal Prijs: 4,75 € Aantal Tochtband E-profiel 6m 1-3mm wit Aantal Prijs: 4,25 € Aantal BuisisolatieBuisisolatie 18mm x 1m Aantal Prijs: 3,00 € Aantal Buisisolatie 22mm x 1m Aantal Prijs: 4,25 € Aantal EnergieStekkerdoos met schakelaar 4 Poorten Aantal Prijs: 12,00 € Aantal Energiemeter Mini Aantal Prijs: 15,75 € Aantal Doorvoerstekker Enkel Aantal Prijs: 4,25 € Aantal LichtLedlamp E27 470lm bol mat Aantal Prijs: 3,50 € Aantal Ledlamp Kaars E14 470lm mat dimbaar Aantal Prijs: 2,75 € Aantal Totaal Verantwoording voor overschrijden max bedrag.De aanvraag wordt gemarkeerd voor goedkeuring.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formuliertotaalprijs verborgenHet is efficienter om materialen te bundelen tot minimaal 35 euro. Verzenden blijft mogelijk. Instemming(Vereist) Ik ga akkoord met het privacybeleid.Foto's Ik wil foto’s toevoegen Gespreksverslag koopwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag in dit formulier uittypen Ik wil het gespreksverslag als PDF,PNG of JPG uploaden Ik wil het gespreksverslag later doorsturen Gespreksverslag huurwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag in dit formulier uittypen Ik wil het gespreksverslag als PDF,PNG of JPG uploaden Ik wil het gespreksverslag later doorsturen Ik wil/ga geen gespreksverslag meesturen gespreksverslag uploaden(Vereist)Toegestane bestandstypen: pdf, png, jpg, Max. bestandsgrootte: 64 MB. Datum waarop gespreksverslag worth doorgegeven(Vereist)Geef de datum op waarop je het gespreksverslag zal doorgeven. Gespreks verslag(Vereist)
