Den haag heba opnameformulier Duurzaam den Haag HEBA opnameform Stap 1 van 3 33% CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Hulp van een EnergiebegeleiderMeld hier een bewoner aan voor gratis aanvullende hulp van een energiebegeleider of voor kleine energiebesparende maatregelen. De energiebegeleider kan contact met jou opnemen als er aanvullende informatie nodig is.intake idIn het onderstaande veld moet een unieke code zichtbaar zijn. Is het veld leeg? Dan heb je deze pagina waarschijnlijk niet via de link in jouw e-mail geopend. Sluit dit veld en open het tweedelijnsformulier opnieuw via de link in jouw e-mail.Je benaderd dit formulier op dit moment niet via een link uit jou email, je kan dit formulier alleen invullen via links vanaf je emailadresCodekans idalleen zichtbaar voor demokansactie idalleen zichtbaar voor democontactnr enccontactnummerNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam E-mailadres TelefoonGegevens bewonerStraatHuisnrToevoegingPostcodePlaatsMailadres bewoner updatenKies deze optie alleen als het e-mail adres van de bewoner niet klopt, of dat deze moet veranderen Ik wil het mailadres van de bewoner updaten E-mailadres bewoner updaten(Vereist) Gegevens coach en coachgesprekNaam Energiecoach(Vereist)E-mailadres coachalleen voor demo zichtbaar econobis public id coachalleen voor demo zichtbaarTelnr coach(Vereist)Vul je telefoonnr inDatum gesprek(Vereist) Woningtype(Vereist)Maak een keuzeHuurKoopDoorverwijzen huurder(Vereist)Meerdere antwoorden mogelijk Energiebegeleider huurder Klusteam voor kleine besparende maatregelen Geen doorverwijzing, wel afronding van het gesprek Doorverwijzen eigenaar(Vereist)Meerdere antwoorden mogelijk Energiebegeleider eigenaar Klusteam voor kleine besparende maatregelen LET OP: Je mag niet kiezen voor optie “geen doorverwijzing als je hebt gekozen voor Energiebegeleider of Klusteam doorverwijzigingen. Zet optie “geen doorverwijzing” uit als je gaat doorverwijzen. Je kan dit formulier niet verzenden als je de opties laat staan. Toelichting geen doorverwijzing(Vereist)Motivatie voor vervolgstap(Vereist)Meerdere antwoorden mogelijk Bewoner wil stappen zetten en is bereid zelf bij te dragen Bewoner twijfelt nog, extra gesprek kan helpen Bewoner wil verduurzamen maar weet niet waar te beginnen De bewoner heeft technische of financiële vragen en kan daarbij hulp gebruiken Overig Vervolgstappen energiebegeleider(Vereist)Meerdere antwoorden mogelijk Energiescan en woonplan: verdiepende analyse van de woning en een plan voor verduurzaming (inclusief kosten en baten) Ondersteuning bij offertes: de bewoner weet al wat de volgende stap is, maar heeft hulp nodig bij het selecteren van uitvoerders, het opvragen, vergelijken en beoordelen van offertes Ondersteuning bij subsidies: de bewoner heeft hulp nodig bij het aanvragen van subsidies en/of leningen Ondersteuning bij technische vragen: de bewoner heeft hulp nodig bij gerichte en complexe technische vragen Wat speelt er bij deze bewoner?(Vereist)Meerdere antwoorden mogelijk Enkel glas of verouderd dubbelglas aanwezig Tocht bij ramen, deuren of brievenbus Vocht- of schimmelproblemen Woning voelt koud aan ondanks verwarming Achterstallig onderhoud, bijvoorbeeld gebrekkige isolatie Verhoogd elektriciteitsverbruik Verhoogd gasverbruik Overig Financieel en sociaal(Vereist)Meerdere antwoorden mogelijk Bewoner heeft moeite met de energierekening Ooievaarspas of beperkt budget Problemen met de verhuurder rond onderhoud of isolatie Bewoner heeft hulp nodig bij regelingen (bijzondere bijstand, Sociale Fondsen Den Haag en dergelijke) Overig Vervolgstappen energiebegeleider(Vereist)Wat gaat de energiebegeleider doen. Meerdere antwoorden mogelijk. Energierekening en financiële situatie: de begeleider bekijkt de opbouw van de rekening, het termijnbedrag en het verbruik en onderzoekt of bijzondere bijstand energiekosten of andere financiële ondersteuning mogelijk is. Sociale Fondsen Den Haag: de begeleider vraagt een warmhoudpakket aan voor alleenstaanden en andere kwetsbare huishoudens, maximaal 120 euro. Hulp bij contact met de verhuurder: de begeleider ondersteunt de bewoner bij het melden en opvolgen van achterstallig onderhoud, vocht en schimmel, tocht of ontbrekende isolatie. Korte toelichting voor tweede lijn(Vereist)Je benaderd dit formulier op dit moment niet via een link uit jou email, je kan dit formulier alleen invullen via links vanaf je emailadres Bestellijst kleine maatregelenVul hieronder de aantallen in van de materialen die voor de bewoner besteld moeten worden. Minimum 35 euro, maximum 150 euro. Onderaan zie je het totaalbedrag. Bij meer dan 150 euro maakt de energiebegeleider een keuze.RadiatorRadiatorfolie Aluminium 4m x 45cm x 2mm Aantal Prijs: 11,00 € Aantal Blokmagneten Vernikkeld 12st. Aantal Prijs: 6,25 € Aantal Radiatorsleutel Radiatorontluchter Metaal Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Radiatorventilator Mono set Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Radiatorventilator Duo set Aantal Prijs: 120,75 € Aantal GlasVenster isolatiefolie Thermo Cover 1,7m x 1,5m Aantal Prijs: 11,75 € Aantal Venster isolatiefolie Thermo Cover 4,0m x 1,5m Aantal Prijs: 23,25 € Aantal DoucheHanddouche Croma Select S 1jet EcoSmart 7L/min Aantal Prijs: 42,25 € Aantal Douchecoach Zandloper Klein 5min. Aantal Prijs: 2,50 € Aantal Digitale Hygrometer & Thermometer Zwart Aantal Prijs: 5,00 € Aantal TochtDorpelstrip deurborstel 1m transparant Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Brievenbusborstel Bruin Aantal Prijs: 5,25 € Aantal Brievenbusborstel met klep Bruin Aantal Prijs: 8,25 € Aantal Tochtband P-profiel 6m 2-5mm wit Aantal Prijs: 4,75 € Aantal Tochtband E-profiel 6m 1-3mm wit Aantal Prijs: 4,25 € Aantal BuisisolatieBuisisolatie 18mm x 1m Aantal Prijs: 3,00 € Aantal Buisisolatie 22mm x 1m Aantal Prijs: 4,25 € Aantal EnergieStekkerdoos met schakelaar 4 Poorten Aantal Prijs: 12,00 € Aantal Energiemeter Mini Aantal Prijs: 15,75 € Aantal Doorvoerstekker Enkel Aantal Prijs: 4,25 € Aantal LichtLedlamp E27 470lm bol mat Aantal Prijs: 3,50 € Aantal Ledlamp Kaars E14 470lm mat dimbaar Aantal Prijs: 2,75 € Aantal Totaal ToelichtingLicht hieronder toe waarom voor deze bewoner meer dan 150 euro nodig is.totaalprijs verborgenHet is efficienter om materialen te bundelen tot minimaal 35 euro. Verzenden blijft mogelijk. Instemming(Vereist) De bewoner is ervan op de hoogte dat de gegevens worden gedeeld met een energiebegeleider en gaat hiermee akkoord.Foto's Ik wil foto’s toevoegen Foto 1Foto 2Foto 3Foto 4Foto 5foto 1 rawfoto 2 rawfoto 3 rawfoto 4 rawfoto 5 rawGespreksverslag koopwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag als PDF uploaden Ik stuur het gespreksverslag naar heba@duurzaamdenhaag.nl Gespreksverslag huurwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag in dit formulier uittypen Ik wil het gespreksverslag als PDF,PNG of JPG uploaden Ik stuur het gespreksverslag naar heba@duurzaamdenhaag.nl Ik wil/ga geen gespreksverslag meesturen Gespreksverslag uploaden(Vereist)Toegestane bestandstypen: pdf, png, jpg, Max. bestandsgrootte: 128 MB. Gespreks verslag(Vereist)