Den haag heba opnameformulier vervolg kleine maatregelen installeren Duurzaam den Haag HEBA vervolg form kleine maatregelen (2) CompanyDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Hulp van een EnergiebegeleiderMeld hier een bewoner aan voor gratis aanvullende hulp van een energiebegeleider of voor kleine energiebesparende maatregelen. De energiebegeleider kan contact met jou opnemen als er aanvullende informatie nodig is.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierintake idIn het onderstaande veld moet een unieke code zichtbaar zijn. Is het veld leeg? Dan heb je deze pagina waarschijnlijk niet via de link in jouw e-mail geopend. Sluit dit veld en open het besparingsformulier opnieuw via de link in jouw e-mail.Je benaderd dit formulier op dit moment niet via een link uit jou email, je kan dit formulier alleen invullen via links vanaf je emailadresDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierCodeDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierkans idalleen zichtbaar voor demoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierkansactie idalleen zichtbaar voor demoDit veld is verborgen bij het bekijken van het formuliercontactnr encDit veld is verborgen bij het bekijken van het formuliercontactnummerGegevens bewonerDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierE-mailadres Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTelefoonStraathuisnrtoevoegingpostcodeplaatsGegevens coach en coachgesprekNaam EnergiecoachE-mailadres coach telnr coachDit veld is verborgen bij het bekijken van het formuliereconobis ID coachdit veld is niet in gebruikwoningtypeMaak een keuzeHuurKoopDatum gesprek(Vereist) Doorverwijzen huurder(Vereist) Energiebegeleider huurder Klusteam voor kleine besparende maatregelen Geen doorverwijzing, wel afronding van het gesprek Doorverwijzen eigenaar(Vereist) Energiebegeleider eigenaar Klusteam voor kleine besparende maatregelen LET OP: Je mag niet kiezen voor optie “geen doorverwijzing als je hebt gekozen voor Energiebegeleider of Klusteam doorverwijzigingen. Zet optie “geen doorverwijzing” uit als je gaat doorverwijzen. Je kan dit formulier niet verzenden als je de opties laat staan. Toelichting geen doorverwijzing(Vereist)Motivatie en vervolgstap koophuis(Vereist) Bewoner wil stappen zetten en is bereid zelf bij te dragen Bewoner twijfelt nog, extra gesprek kan helpen Bewoner wil verduurzamen maar weet niet waar te beginnen De bewoner heeft technische of financiële vragen en kan daarbij hulp gebruiken Overig Maatregelen koophuis Energiescan en woonplan: verdiepende analyse van de woning en een plan voor verduurzaming (inclusief kosten en baten) Ondersteuning bij offertes: de bewoner weet al wat de volgende stap is, maar heeft hulp nodig bij het selecteren van uitvoerders, het opvragen, vergelijken en beoordelen van offertes Ondersteuning bij subsidies: de bewoner heeft hulp nodig bij het aanvragen van subsidies en/of leningen Ondersteuning bij technische vragen: de bewoner heeft hulp nodig bij gerichte en complexe technische vragen Korte toelichting voor tweede lijn koophuis(Vereist)Wat speelt er bij deze bewoner?(Vereist) Enkel glas of verouderd dubbelglas aanwezig Tocht bij ramen, deuren of brievenbus Vocht- of schimmelproblemen Woning voelt koud aan ondanks verwarming Achterstallig onderhoud, bijvoorbeeld gebrekkige isolatie Verhoogd elektriciteitsverbruik Verhoogd gasverbruik Overig Financieel en sociaal(Vereist) Bewoner heeft moeite met de energierekening Ooievaarspas of beperkt budget Problemen met de verhuurder rond onderhoud of isolatie Bewoner heeft hulp nodig bij regelingen (bijzondere bijstand, Sociale Fondsen Den Haag en dergelijke) Overig Maatregelen huurhuis(Vereist)Wat gaat de energiebegeleider doen. Meerdere antwoorden mogelijk. Energierekening en financiële situatie: de begeleider bekijkt de opbouw van de rekening, het termijnbedrag en het verbruik en onderzoekt of bijzondere bijstand energiekosten of andere financiële ondersteuning mogelijk is. Sociale Fondsen Den Haag: de begeleider vraagt een warmhoudpakket aan voor alleenstaanden en andere kwetsbare huishoudens, maximaal 120 euro. Hulp bij contact met de verhuurder: de begeleider ondersteunt de bewoner bij het melden en opvolgen van achterstallig onderhoud, vocht en schimmel, tocht of ontbrekende isolatie. Korte toelichting voor tweede lijn huurhuisJe benaderd dit formulier op dit moment niet via een link uit jou email, je kan dit formulier alleen invullen via links vanaf je emailadresBestellijst kleine maatregelenHieronder zie je wat de coach heeft ingevuld voor installatie, verander de aantallen die je daadwerkelijk hebt geinstalleerd als deze afwijken.RadiatorRadiatorfolie Aluminium 4m x 45cm x 2mm Aantal Prijs: 11,00 € Aantal Blokmagneten Vernikkeld 12st. Aantal Prijs: 6,25 € Aantal Radiatorsleutel Radiatorontluchter Metaal Aantal Prijs: 0,75 € Aantal Radiatorventilator Mono set Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Radiatorventilator Duo set Aantal Prijs: 120,75 € Aantal GlasVenster isolatiefolie Thermo Cover 1,7m x 1,5m Aantal Prijs: 11,75 € Aantal Venster isolatiefolie Thermo Cover 4,0m x 1,5m Aantal Prijs: 23,25 € Aantal DoucheHanddouche Croma Select S 1jet EcoSmart 7L/min Aantal Prijs: 42,25 € Aantal Douchecoach Zandloper Klein 5min. Aantal Prijs: 2,50 € Aantal Digitale Hygrometer & Thermometer Zwart Aantal Prijs: 5,00 € Aantal TochtDorpelstrip deurborstel 1m transparant Aantal Prijs: 69,25 € Aantal Brievenbusborstel Bruin Aantal Prijs: 5,25 € Aantal Brievenbusborstel met klep Bruin Aantal Prijs: 8,25 € Aantal Tochtband P-profiel 6m 2-5mm wit Aantal Prijs: 4,75 € Aantal Tochtband E-profiel 6m 1-3mm wit Aantal Prijs: 4,25 € Aantal BuisisolatieBuisisolatie 18mm x 1m Aantal Prijs: 3,00 € Aantal Buisisolatie 22mm x 1m Aantal Prijs: 4,25 € Aantal EnergieStekkerdoos met schakelaar 4 Poorten Aantal Prijs: 12,00 € Aantal Energiemeter Mini Aantal Prijs: 15,75 € Aantal Doorvoerstekker Enkel Aantal Prijs: 4,25 € Aantal LichtLedlamp E27 470lm bol mat Aantal Prijs: 3,50 € Aantal Ledlamp Kaars E14 470lm mat dimbaar Aantal Prijs: 2,75 € Aantal Totaal LET OP: je zit boven de 150 euroDit veld is verborgen bij het bekijken van het formuliertotaalprijs verborgenHet is efficienter om materialen te bundelen tot minimaal 35 euro. Verzenden blijft mogelijk.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierInstemming(Vereist) De bewoner is ervan op de hoogte dat de gegevens worden gedeeld met een energiebegeleider en gaat hiermee akkoord.Foto's Er zijn foto’s toegevoegd Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierfoto 1 rawDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierfoto 2 rawDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierfoto 3 rawDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierfoto 4 rawDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierfoto 5 rawDit veld is verborgen bij het bekijken van het formuliergespreksverslag rawGespreksverslag koopwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag als PDF uploaden Ik stuur het gespreksverslag naar heba@duurzaamdenhaag.nl Gespreksverslag huurwoning(Vereist) Ik wil het gespreksverslag in dit formulier uittypen Ik wil het gespreksverslag als PDF,PNG of JPG uploaden Ik stuur het gespreksverslag naar heba@duurzaamdenhaag.nl Ik wil/ga geen gespreksverslag meesturen Gespreksverslag uit het opnameformulierGespreksverslag openenGespreks verslag(Vereist)dit is het gespreksverslag van de coach EnergiebegeleiderOpmerkingen tweedelijnsformulierVul hier je opmerkingen n.a.v. het installeren van de kleine maatregelen in.
