Buurtwarmte Opname formulier Buurtwarmte Dit formulier kan de energiecoach gebruiken om een woning te schouwen "*" geeft vereiste velden aan Opname gedaan door:Kies een coachCoach 1Coach MarkCoach HankeTitelDhrMevrDe heer, MevrouwFamilieDe heer of mevrouwDe herenDe damesVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Straatnaam*Huisnummer*ToevoegingPostcode*Plaats*TelefoonE-mailadres* Voor wat voor soort woning is de aansluiting nodig? Rijtjeshuis Vrijstaande woning Hoeveel meter is het van de straat naar de gevel?Wat is de locatie van de CV?Begaande grond keukenBegane grond ergens andersEerste verdiepingTweede verdiepingDerde verdiepingAndersWaar andersIs deze geschikt voor de warmtewisselaar (alleen bij hoge uitzondering nee)Maak keuzeJaNeeWat is de beste locatie?Moet er gestegen worden?Maak keuzeJaNeeHoeveel meter stijgleiding is er nodig?Doorboren gevel (Maak met je tablet een foto)Foto voorkeuslocatie (Maak met je tablet een foto)Kan de locatie bereikt worden door het knieschot?Maak keuzeJaNeeAantal meters door het knieschot tot ophanglocatie?Hoe kan de ophanglocatie anders bereikt worden?Hoeveel meter leiding is er nodig?Hoeveel bochten worden er gemaakt?Beschikbare oppervlakte ophanglocatieElektricteitsaansluiting aanwezig op juiste manierMaak keuzeJaNeeWaarom niet?Foto van de ophang (Maak met je tablet een foto)Obstructies rondom de ophanglocatieJaNeeWat zijn de obstructies?Opmerkingen en afwerkingNieuwsbrief Bewoner wil nieuwsbrief ontvangen CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.